Índice
1. Dentisteria Operatória
2. Cárie Dentária e Tratamento
3. Cavidades Dentárias e Tratamento
3.1 Técnicas de Abertura de Cavidade (convencional, laser, química, jato de ar abrasivo)
3.2 Instrumentos e Materiais específicos utilizados na Técnica Convencional
3.3 Material para Restauro
4. Lesões Dentárias Não Cariogénicas
4.1 Traumatismos Dentários
5. Branqueamentos
6. Procedimentos e Apoio do AMD ao Dentista na Abertura de Cavidade
7. Endodontia
7.1 Intervenção do Endodontista
7.2 Importância da Endodontia para a Saúde Oral
7.3 Evolução e Eficácia da Endodontia
7.4 Quando a Desvitalização Dentária não é realizada
7.5 Quando deve ser realizada a intervenção endodôntica/desvitalização?
8. Etapas do Tratamento Endodôntico / Desvitalização
8.1 Etapas do Tratamento Endodôntico / Desvitalização
8.2 Instrumentos utilizados em função das Etapas no Processo de Desvitalização
8.3 Representação e descrição de alguns Instrumentos utilizados em Endodontia
9. Endodontia Mecanizada
10. Procedimentos e Apoio do AMD ao Dentista na Desvitalização
1. Dentisteria Operatória
A Dentisteria é a área da Medicina Dentária, que tem como objetivo o estudo e a aplicação de procedimentos preventivos, terapêuticos, educativos e operatórios para a preservação e integridade dos dentes, da estética e a sua anatomo-função.
A intervenção clínica da Dentisteria é fundamentalmente orientada para as lesões dos dentes, sejam elas causadas por cárie dentária, traumatismo ou outra razão.
A Dentisteria constitui-se, portanto, como uma especialidade da Medicina Dentária, que combina a estética e a saúde quando o assunto é cuidar do sorriso das pessoas, já que ela atua tanto na cosmética como na restauração dos dentes. Ou seja, para além de se preocupar em preservar e devolver a integridade estrutural e funcional dos dentes, procura esteticamente encontrar uma boa solução.
As intervenções mais comuns na especialidade de Dentisteria são:
- Remoção de cáries;
- Restaurações em resina;
- Restaurações em cerâmicas (como as coroas dentárias);
- Facetas;
- Branqueamento dentário.
Estas intervenções procuram, como já referimos, ter em consideração a estética individual de cada dente tendo em conta a harmonia do sorriso.
Vejamos sumariamente os tipos de intervenções que podem ser realizadas no âmbito da Dentisteria.
2. Cárie Dentária e Tratamento
A cárie dentária é provocada pela ação de determinadas bactérias que podem originar a destruição parcial ou total do dente.
A presença dessas bactérias na boca, associada a uma alimentação inadequada e a uma higiene oral deficiente, facilita o aparecimento de cáries. Em situações extremas, a cárie dentária pode originar infecções de extensão variável e que podem ter graves repercussões na saúde geral do indivíduo.
O processo de cárie é geralmente lento e o início é marcado pelo aparecimento de uma mancha branca na superfície do esmalte que ao progredir leva à formação de uma pequena cavidade. Através desta, as bactérias rapidamente atingem a dentina que é um tecido menos duro que o esmalte, sendo por isso, mais facilmente dissolvido pelos ácidos produzidos pelas bactérias.
Durante as fases iniciais da doença (cavidades pequenas) não são detectados sintomas significativos.
No entanto, em fases mais avançadas (cavidades mais profundas) as queixas podem passar por um desconforto com aumento de sensibilidade e mau hálito, até situações mais complicadas com dor na presença de diferentes tipos de estímulos (quente, frio ou doce), ou mesmo o aparecimento de uma dor espontânea muito intensa. Nestes casos, a cárie atingiu a dentina, originando sintomas cada vez mais acentuados à medida que vai ficando mais profunda.
Atualmente as resinas compostas (materiais da cor do dente) são o material estético de eleição para a restauração de dentes posteriores e anteriores. Estas intervenções são realizadas pelo Médico Dentista com a assistência do Auxiliar de Medicina Dentária. As intervenções podem ocorrer em uma única intervenção quando forem simples, ou necessitar de várias intervenções quando forem mais complexas.
As resinas compostas apresentam geralmente uma durabilidade máxima de cerca de 8 anos.
Posteriormente teremos oportunidade de destacar qual o apoio que o Auxiliar de Medicina Dentária pode prestar ao Médico-dentista na realização desta intervenção.
3. Cavidades Dentárias e Tratamento
Embora genericamente seja comum falar apenas de cárie, a distinção entre cárie e cavidade dentária é importante para o Médico-dentista.
A cárie é uma doença infecciosa que afeta a superfície do dente, destruindo o esmalte e a dentina para penetrar no interior.
A cavidade dentária é o orifício visível que se forma no esmalte e permite que a infecção destrua primeiro a dentina e depois a polpa. A cavidade dentária, portanto, surge quando a cárie já está mais avançada e conseguiu penetrar nas camadas inferiores do dente.
Como já tivemos oportunidade de verificar nos módulos anteriores, o ser humano possui diversos tipos de dentes, com características diferentes, que por sua vez podem desenvolver diferentes tipos de cáries e cavidades dentárias.
A cavidade dentária pode ser classificada de várias formas de acordo com o parâmetro a que atendemos.
Quanto à sua EXTENSÃO, podemos classificar as cavidades em:
- Simples;
- Compostas;
- Complexas (quando se ramificam em várias direções).
Dependendo das FACES AFETADAS do DENTE, podemos classificá-las em:
- Oclusal (OR);
- Mésio Oclusal (MO);
- Disto Oclusal (DO);
- Mésio Distal Oclusal (MDO).
Se tivermos em consideração a ETIOLOGIA, ou seja, origem da cárie, podemos classifica-las em:
- Cavidades em fossas e fissuras;
- Cavidades em superfícies lisas.
Embora sejam várias as classificações referenciadas, a principal classificação e mais utilizada pelos dentistas a nível mundial continua a ser a de Black (Greene Vardiman Black), que atende à localização das cavidades para agrupá-las de acordo com os instrumentos e técnica indicados para o seu tratamento. Podemos considerar nesta ótica os seguintes tipos de cavidades:
- Classe I, localizadas nos molares e pré-molares;
- Classe II, quando ocorrem nas superfícies proximais de molares e pré-molares;
- Classe III, ocorrem nos incisivos e caninos quando a cárie afeta as superfícies proximais destes dentes, mas a borda incisal não foi atacada;
- Classe IV, ocorrem em incisivos e caninos em que a lesão danificou a borda incisal;
- Classe V, referem-se ao terço gengival de todos os dentes;
- Classe VI, referem-se às cavidades nas pontas e bordas incisais das cúspides.
As classificações das cavidades dentárias são importantes porque, dependendo do seu tipo, vão requerer um preparo cavitário diferente.
O preparo cavitário é o tratamento biomecânico que remove a cárie e deixa a cavidade e as estruturas remanescentes completamente limpas e preparadas para uma restauração que protege o dente e previne a recidiva.
Os objetivos do preparo cavitário são aceder à lesão, remover todo o tecido danificado e ao mesmo tempo, fornecer ou consolidar suporte suficiente para que o dente possa ser restaurado.
3.1 Técnicas de Abertura de Cavidade (convencional, laser, química, jato de ar abrasivo)
A abertura de uma cavidade dentária consiste num conjunto de procedimentos, que permitem a remoção, com instrumentos específicos, das partes do dente danificadas ou deterioradas pela cárie.
O uso de radiografias interproximais dos dentes posteriores podem auxiliar na direção em que pretendemos realizar a abertura.
A abertura de uma cavidade dentária pode ser realizada de diferentes formas em função da tecnologia utilizada. Vejamos os principais procedimentos.
3.1.1 Abertura Convencional
O processo de abertura da cavidade dentária foi desenvolvido pela primeira vez por Black no início do século XX, continuando a respeitar-se o seu protocolo. Esse protocolo de abertura de cavidade contempla os dentes:
- Incisivos,
- Caninos,
- Pré-molar inferior e pré-molar superior.
Vejamos as principais etapas:
- Definir o ponto de eleição, é o ponto onde se inicia a abertura, sendo específico para cada grupo dentário.
- Orientar a direção de abertura, é fundamental seguir uma linha imaginária que partindo do ponto de eleição, permita realizar a cavidade e extrair a parte cariada.
- Forma de contorno, é a projeção da cavidade e extração da parte cariada. Determina o contorno final da abertura.
- Acabamento da Cavidade, deve ser realizado com movimentos vestíbulo-lingual e lingo-vestibular, onde ao mesmo tempo que o instrumento é acionado para vestibular ou lingual, o seu movimento continua para oclusal, ao longo do terço cervical das paredes vestibular-lingual, alisando e conservando o arredondamento dos ângulos gengivo-linguais no esmalte para facilitar a condensação da amálgama e permitir melhor adaptação do material restaurador.
3.1.2 Abertura com Laser
O uso do laser na remoção de cárie e preparo cavitário só foi impulsionado com o desenvolvimento do laser de érbio-ítrio-alumínio-garnet de comprimento de onda 2,94 nm, aprovado para esses fins pela Federação Dentária Americana (FDA) em maio de 1997.
A maior vantagem no tratamento de cárie e abertura de cavidade dentária com o laser é a redução da dor e da necessidade do uso de anestesia, visto que menos de 2% dos pacientes tratados com o laser requisitaram a anestesia durante o procedimento.
Alguns inconvenientes do tratamento com laser têm sido relatados, entre os quais o barulho do impacto dos pulsos sobre o dente, o cheiro desagradável proveniente do tecido queimado e a dispersão de partículas ablasionadas juntamente com o aerossol de água.
3.1.3 Abertura com Abrasão a Ar
A microabrasão a ar, consiste no bombardeamento da superfície dentária por partículas de óxido de alumínio em alta velocidade. O desgaste dentário é causado pela energia dispersa pelo impacto das partículas abrasivas, por isso, também é conhecido pelo termo de “preparo cavitário por energia cinética”.
O jato de ar abrasivo está indicado para lesões de cárie iniciais em esmalte e dentina, abertura de sulcos e fissuras oclusais para a colocação de selantes, remoção de restaurações de porcelana, metalocerâmicas e resinas, além de desgastes para reparo de restaurações em porcelana ou resina.
3.1.4 Abertura Química
A remoção químico-mecânica da lesão cariogênica, apesar de não eliminar totalmente o uso de brocas em situações de acesso à lesão da cárie oculta ou para a finalização da preparação cavitária, minimiza-o, reduzindo o stress do paciente quanto ao ruído.
A interação do cloro com o colágeno não ocorre no tecido mineralizado, uma vez que este protege as fibras colágenas da ação do hipoclorito de sódio, conferindo a esta técnica a propriedade de ser seletiva, auto limitante e especificada pelo tecido.
3.2 Instrumentos e Materiais específicos utilizados na Técnica Convencional
Para que o trabalho do Médico-dentista ocorra da melhor forma, para garantir um serviço de excelência ao paciente, o Auxiliar de Medicina Dentária deve preparar o gabinete dentário quer em termos de higienização, da disponibilização do material e dos instrumentos necessários.
Vejamos quais os materiais e instrumentos necessários para a intervenção genérica em Dentisteria:
:: MATERIAL GENÉRICO NECESSÁRIO PARA A ABERTURA DA CAVIDADE DENTÁRIA
- Isolamento do campo de intervenção dentária;
- Bandeja;
- Babete;
- Pinça clínica;
- Explorador n.º5 duplo;
- Espelho dentário;
- Espátula de inserção metálica n.º1;
- Tesoura reta;
- Pinça porta-grampos tipo PALMER;
- Perfurador de lençol de borracha tipo AINSWORTH;
- Arco de YOUNG metálico em forma de “U”;
- Grampos n.º 200, 202, 205, 26, W8A;
- Pote Dappen (1 de vidro);
- Microbrush;
- Gel lubrificante de glicerina hidrossolúvel;
- Caixa de lençol de borracha (dique de borracha);
- Fio dentário;
- Tiras de lixa para acabamento de resina;
- Caneta para marcação do lençol;
- Régua pequena.
:: MATERIAL NECESSÁRIO EM FUNÇÃO DO TIPO DE CAVIDADE
Classe I
- Proteção para bancada;
- Bandeja clínica;
- Espelho clínico;
- Sonda exploradora;
- Pinça clínica;
- Material para isolamento absoluto (dentes posteriores);
- Contra-ângulo convencional;
- Broca 245 para alta ou baixa rotação;
- Adaptador de broca para contra-ângulo;
- Aspirador;
- Enxada dupla monoangulada.
Classe II
- Proteção para bancada;
- Bandeja clínica;
- Espelho clínico;
- Sonda exploradora;
- Pinça clínica;
- Material para isolamento absoluto posterior;
- Contra-ângulo convencional;
- Matriz de aço (5/ 7mm);
- Cunha de madeira pré-fabricada;
- Broca 245 para alta ou baixa rotação;
- Adaptador de broca para contra-ângulo;
- Enxada dupla monoangulada;
- Machado para esmalte;
- Recortador de margem gengival;
- Aspirador;
- Fio dentário.
Classe III e IV
- Proteção para bancada;
- Bandeja clínica;
- Kit de exame clínico;
- Kit para isolamento absoluto (grampo de retração gengival);
- Caneta de Alta Rotação;
- Brocas esféricas diamantadas de Alta Rotação;
- Curetas dentinárias;
- Kit de espátulas de resina composta;
- Ácido Fosfórico (37%);
- Sistema adesivo (Esmalte e Dentina);
- Resina composta (Esmalte e Dentina);
- Microbrush;
- Fotopolimerizador;
- Pincel para resina;
- Aspirador.
:: MATERIAL PARA A RESTAURAÇÃO E PREPARO EM RESINA COMPOSTA
- Proteção para bancada;
- Bandeja clínica;
- Kit de exame clínico;
- Kit para isolamento absoluto;
- Micromotor e Contra-ângulo;
- Brocas esféricas diamantadas de alta rotação;
- Curetas dentinárias;
- Kit de espátula de resina composta;
- Tira de Poliéster;
- Cunha de madeira;
- Ácido fosfórico (37%);
- Sistema adesivo (Esmalte e Dentina);
- Resina composta (Esmalte e Dentina);
- Microbrush;
- Fotopolimerizador;
- Pincel para resina composta;
- Aspirador.
:: MATERIAL PARA ACABAMENTO E POLIMENTO
- Proteção para bancada;
- Bandeja clínica;
- Kit de exame clínico;
- Kit para isolamento absoluto;
- Kit de pontas diamantadas para acabamento de resina composta (F e FF);
- Conjunto de pontas de silicone para polimento de resina composta;
- Cabo de bisturi e lâmina n.12;
- Discos de lixa Sof-lex Pop-on;
- Tiras de lixa para acabamento de resina composta;
- Fio dentário;
- Escova de Carbeto de Silício;
- Discos de feltro;
- Pasta diamantada para polimento de resinas compostas.
3.3 Material para Restauro
Após o preparo da cavidade, procede-se à restauração, com materiais que isolem e preencham o interior da cavidade, e protejam o dente de forma duradoura e eficaz.
Existem diversos materiais para realizar restauros nos dentes, seguidamente destacaremos os principais.
:: SELANTES DENTÁRIOS
Estes revestimentos têm apenas mícrons de espessura. São usados para selar os túbulos dentinários, são utilizados também para evitar a hipersensibilidade dentária quanto a passagem de bactérias ou toxinas.
São utilizados tanto os vernizes como os sistemas adesivos, dependendo da natureza da cavidade dental.
:: FUNDOS DE CAVIDADE
Estes revestimentos nunca ultrapassam 0,5 mm, são bastante utilizados porque:
- Libertam flúor;
- São uma barreira perfeita contra bactérias;
- Induzem a reparação da dentina;
São utilizados em áreas pequenas, mas profundas da cavidade. Os mais utilizados são o hidróxido de cálcio e o cimento de ionómero de vidro.
:: BASES INTERMEDIÁRIAS
As bases cavitárias são cimentos ou resinas que são colocados para espessuras superiores a 1mm. O seu endurecimento pode ser químico, físico ou dual, e proporcionam:
- Excelente isolamento térmico, químico e elétrico;
- Uma barreira antibacteriana e antitoxina;
- Reforço para paredes enfraquecidas.
Podem substituir o tecido dentário perdido (e induzir o reparo pulpar) e até mesmo permitir a reconstrução de cotos dentários.
O fosfato de zinco é desde há muito tempo uma das bases cavitárias de referência, devido à sua excelente resposta biomecânica. Mas o ionómero de vidro é um dos mais utilizados atualmente, pois além do endurecimento mecânico e rápido, oferece adesão tanto ao dente quanto à resina, libertando flúor.
Existem ainda outras alternativas, como o cimento de policarboxilato (um pouco mais complicado de manusear, mas com excelentes propriedades, embora não liberte flúor) ou o óxido de zinco-eugenol (que não deve ser utilizado em restaurações profundas, pois pode causar irritação da polpa).
4. Lesões Dentárias Não Cariogénicas
As lesões dentárias não cariogénicas mais conhecidas são:
- Erosão;
- Abrasão;
- Atrição;
- Abfração.
Vejamos sumariamente cada uma delas.
:: EROSÃO DENTÁRIA
Ocorre quando há perda da estrutura dentária em consequência de ação química. Pessoas que consomem grandes quantidades de refrigerantes ácidos, frutas cítricas e que tem apetite excessivo podem ser afetados pela erosão.
:: ABRASÃO DENTÁRIA
Processo onde há perda patológica da estrutura dentária, isto é, não é um processo natural, de maneira mecânica. Existem vários fatores que causam abrasão, entre eles destacamos a escovagem incorreta, os grampos de próteses removíveis desajustados, os hábitos de morder cachimbos, os lápis, entre outros.
Clinicamente apresenta-se com um desgaste na superfície radicular exposta do dente com recessão gengival e na região cervical dos dentes anteriores.
:: ATRIÇÃO DENTÁRIA
Perda de estrutura dentária fisiológica, ou seja, processo natural, no qual a perda de estrutura ocorre do contacto dente com dente durante a mastigação. A atrição ocorre principalmente na superfície oclusal que corresponde à superfície dentária onde ocorrem os contatos entre os dentes superiores e dentes inferiores, geralmente com perda de esmalte e dentina, e ocorre na sua maioria em pessoas idosas, onde o processo é mais pronunciado.
Em casos avançados, pode chegar à perda total da estrutura do esmalte.
:: ABFAÇÃO DENTÁRIA
É o processo de perda de estrutura dentária associada ao stresse mastigatório. A força mastigatória causa o desgaste dos cristais de esmalte, levando à perda da estrutura. Essa tal perda ocorre na vestibular e na cervical dos dentes afetados. Geralmente afetam regiões subgengivais (a principal diferença da abfração com os outros processos).
4.1 Traumatismos Dentários
O traumatismo dentário é muito comum durante a infância e a adolescência, embora também possa ocorrer em adultos. Depois das cáries, é o segundo maior motivo para as consultas de Dentisteria.
Trata-se de uma lesão nos dentes e nos tecidos envolventes, resultante do impacto de um traumatismo. Gera problemas estéticos, de mastigação e de fala na pessoa afetada. Agir com urgência e determinação no momento do traumatismo dentário melhora o prognóstico da situação.
O traumatismo dentário pode manifestar-se de diferentes maneiras, afetar diferentes tecidos e ter diversos graus de gravidade. Além disso, as peças dentárias traumatizadas podem ser temporárias ou permanentes. Disso dependerá o tratamento a ser realizado.
Vejamos sumariamente os diversos tipos de traumatismos dentários, de acordo com os tecidos afetados.
:: TRAUMATISMO NA COROA DENTÁRIA
Neste caso, a lesão envolve a parte visível do dente. Dependendo dos tecidos afetados, é possível distinguir os seguintes tipos de fraturas na coroa:
- Incompleta ou infração do esmalte: a linha de fratura não alcança a junção amelodentinária. Compromete apenas o esmalte, sem envolver a dentina. Tem a aparência de uma fissura no esmalte e não há perda de tecido dentário, por isso é difícil vê-la a olho nu. Um dentista poderá diagnosticá-la por meio da transiluminação e tratá-la de forma oportuna.
- Fratura não complicada da coroa ou amelodentinária sem envolvimento pulpar: neste caso, há perda de tecidos dentários e a lesão compromete apenas o esmalte ou o esmalte e a dentina, mas sem expor a polpa.
- Fratura complicada da coroa ou amelodentinária com envolvimento pulpar: a perda de tecido envolve tanto o esmalte como a dentina e tem profundidade suficiente para expor o tecido pulpar.
:: TRAUMATISMO DA RAIZ DO DENTE
Nesses casos, a área da raiz do dente que fica dentro do osso é comprometida pelo traumatismo. É possível distinguir dois tipos, de acordo com a região em que ocorre a lesão:
- Fratura radicular intra-alveolar: nestes casos, a fratura ocorre na região da raiz do dente, podendo localizar-se no terço coronal, médio ou apical. Podem ser horizontais ou verticais.
- Fratura corono radicular: a fratura envolve tanto a coroa como a raiz do dente. Pode haver ou não exposição pulpar e os tecidos envolvidos são o esmalte, a dentina e o cemento radicular.
:: TRAUMATISMO NOS TECIDOS PERIODONTAIS
Os impactos na boca também podem afetar os tecidos que protegem e sustentam os dentes. A seguir, vamos detalhar as lesões no tecido periodontal:
- SUBLUXAÇÃO, as fibras periodontais que sustentam o dente são danificadas, mas o dente permanece na sua posição normal, dentro do alvéolo. Não há deslocamento do elemento dentário, mas há mobilidade e sangramento interno.
- LUXAÇÃO LATERAL, o tecido periodontal também é lesionado e o dente apresenta mobilidade, além de se mover para frente ou para trás. Nesses casos, o osso alveolar também costuma ser fraturado.
- EXTRUSÃO, a lesão periodontal faz com que o dente se solte e se desloque parcialmente para fora do alvéolo. Projeta na linha de oclusão em comparação com os dentes vizinhos.
- INTRUSÃO, o elemento dentário move-se no sentido apical, para dentro do osso alveolar. A peça dentária parece afundada no tecido ósseo. A lesão envolve o ligamento periodontal e o cemento radicular. Geralmente há fratura do alvéolo e o suprimento neurovascular para a polpa é interrompido.
- AVULSÃO DENTÁRIA é a situação clínica mais complexa e grave. Nesse caso, o dente é totalmente expulso do alvéolo. Às vezes, é até mesmo expelido pela boca. Quando isso acontece com um dente permanente, o ideal é encontrar o dente e colocá-lo em um meio adequado a fim de procurar um dentista com urgência, para que ele possa reimplantá-lo na boca.
5. Branqueamentos
O branqueamento dentário é um tratamento realizado com substâncias químicas, que modificam a cor do dente. O principal ingrediente que age no branqueamento dentário é oxigénio, que é proveniente do peróxido de hidrogénio ou peróxido de carbamida.
Como qualquer outra intervenção clínica na cavidade oral, o branqueamento deve ser realizado com a técnica correta, sendo realizado com muito cuidado e sob a supervisão do dentista ou do higienista oral.
Antes de iniciar o tratamento branqueador é imprescindível a realização de um criterioso exame clínico e radiográfico, para verificar possíveis fatores como cáries e infiltrações, que poderão influenciar na sensibilidade dentária durante ou após a aplicação da técnica branqueadora.
O branqueamento dentário pode provocar alguns efeitos colaterais, nomeadamente:
- Sensibilidade dentária;
- Irritação da gengiva.
Podemos verificar algumas contraindicações do branqueamento dentário. As principais contraindicações do branqueamento dentário são:
- Pacientes menores de 15 anos;
- Mulheres grávidas;
- Pacientes com cáries;
- Pacientes com restaurações defeituosas ou problemas na gengiva;
- Pessoas com expectativas além da realidade;
- Pessoa alérgicas aos complementos do agente branqueador.
O branqueamento dentário pode ser realizado basicamente de duas maneiras:
- Num consultório dentário;
- Em tratamento caseiro, com a supervisão do dentista ou higienista oral.
Os diferentes tipos de tratamento para branqueamento dentário utilizam um gel para branquear os dentes. Quanto maior a concentração do gel, mais rápido pode ser realizado o branqueamento.
6. Procedimentos e Apoio do AMD ao Dentista na Abertura de Cavidade
Para que o Médico-dentista realize o seu trabalho de forma eficiente, o contributo do Auxiliar de Medicina Dentária (AMD) é fundamental.
Vejamos como deve estruturar o seu trabalho e intervir quer em termos de posicionamento no gabinete quer em termos disponibilização dos materiais e equipamentos que o Médico-dentista necessite no decorrer do ato clínico.
:: Higienização do Gabinete Clínico
O Auxiliar de Medicina Dentária (AMD), deve começar por higienizar o gabinete onde vai ser realizada a intervenção, respeitando o protocolo definido pela clínica.
:: Disponibilização do Material e respetivos Equipamentos
Estando atento à anamnese do paciente para saber antecipadamente que tipo de intervenção poderá vir a ser realizada.
:: Apoio durante o Ato Clínico
Quando iniciar a intervenção do Médico-dentista, o Auxiliar de Medicina Dentária (AMD) deve estar atento a todos os passos realizados pelo dentista, estando do lado oposto na cadeira, por forma a poder visualizar a intervenção e apoiar quer na aspiração quer na disponibilização do material que seja solicitado pelo dentista.
Como a abertura é realizada com material muito rotativo e abrasivo que utiliza água para arrefecimento, o AMD deve prestar muita atenção à aspiração para manter a boca bem aspirada.
:: Limpeza do Gabinete após o Ato Clínico
Após a realização do ato clínico o Assistente de Medicina Dentária (AMD), deve proceder à arrumação do material utilizado e respetiva limpeza.
:: Desinfeção e Esterilização dos Equipamentos utilizados
Estes procedimentos poderão ser somente realizados no final do dia, tudo depende da dinâmica da clínica onde trabalhar.
A formação e experiência do Auxiliar de Medicina Dentária (AMD) levam a que muitas vezes a comunicação verbal entre o dentista e o AMD seja muito reduzida uma vez que este consegue antecipadamente saber quais são os materiais e equipamentos que o Dentista vai necessitar no decorrer da intervenção.
7. Endodontia
Para entender a especialidade de Endodontia, comecemos por compreender a etimologia da palavra, ou seja, a sua formação: “endo” significa “dentro ou interno”, “odónto” quer dizer “dente”, e “ia” significa ação.
Então a Endodontia é a especialidade da Medicina Dentária orientada para o diagnóstico, tratamento e prevenção das doenças que atingem a parte interna do dente, nomeadamente a polpa, a raiz e os tecidos periapicais, que envolvem a raiz.
A polpa dentária é formada por nervos, vasos sanguíneos e tecido conjuntivo, começa na coroa e vai até ao início da raiz dentária, que é o ponto de fixação de cada dente com o tecido ósseo da face.
Quando a polpa é afetada por algum traumatismo ou agente agressor (como as bactérias da cárie), pode entrar num processo inflamatório muito doloroso designado de pulpite, a famosa e temida dor de dentes.
Se ocorrer evolução do processo inflamatório, mesmo que lentamente, o quadro pode transformar-se numa necrose pulpar, que por sua vez, pode abrir caminho para a proliferação bacteriana dentro dos canais radiculares, o que consequentemente pode desencadear problemas como os abcessos e edemas na face do paciente.
Sentir incómodos constantes como sensibilidade ou dor de dentes são sinais de que alguma coisa não está bem, sendo aconselhável procurar a ajuda de um Médico-dentista. Ignorar os sintomas e tentar seguir como se nada estiver a acontecer pode ser muito prejudicial para a saúde oral, se a polpa estiver infectada e não for tratada corretamente, há um grande risco de perder o dente.
7.1 Intervenção do Endodontista
O dentista que se especializa nesta área é designado de endodontista. Além de possuir conhecimento sobre a formação e o tratamento das cáries dentárias profundas, desvitalização do dente, o endodontista intervém também ao nível da correção da mordida, fraturas e outros traumas que venham a comprometer a estrutura interior do dente.
Normalmente as pessoas associam a endodontia à desvitalização do dente. Essa associação não está errada, contudo não é o único tipo de intervenção em que o endodontista pode contribuir para a saúde oral das pessoas.
As quedas e traumas que provocam fraturas extensas também são causas comuns do tratamento endodôntico em adultos e crianças.
Quando a polpa é atingida, por ação de uma cárie profunda ou por causa de uma fratura, os dentistas costumam encaminhar o paciente para um endodontista, que é o profissional mais capacitado para dar início ao tratamento adequado.
De uma maneira geral, a intervenção do endodontista é necessária para prevenir a ocorrência de infeções graves e para evitar a necrose completa, levando à perda dentária.
7.2 Importância da Endodontia para a Saúde Oral
A maior parte das pessoas que chegam a uma clínica dentária sonha com ter um sorriso perfeito, com dentes brilhantes e alinhados. No entanto, a beleza dos dentes começa com a saúde da sua estrutura interna. É preciso que as cáries profundas e as fraturas sejam eliminadas para impedir o agravamento da saúde oral.
Entre outras complicações, a Endodontia pode evitar a ocorrência de quadros sistémicos de infeção, que surgem quando as bactérias presentes na cavidade oral chegam à corrente sanguínea.
A Endodontia é considerada uma das especialidades mais complexas da medicina dentária, pelo fato de ser uma área responsável por cuidar de um dos mais delicados e complexos tecidos do corpo humano, a polpa dentária.
A polpa dentária é considerada pelos dentistas como o “coração do dente”. Quando esta área é atingida por uma cárie, por exemplo, as bactérias podem dar origem a um processo inflamatório capaz de provocar incômodos e dores de grande intensidade afetando tanto a saúde física, como a saúde mental.
O alerta da dor dentária, proveniente da polpa, deve ser levado a sério, se a inflamação evoluir, a proliferação bacteriana pode abrir caminhos dentro do canal dentário.
7.3 Evolução e eficácia da Endodontia
Até há alguns anos atrás, era preciso diversas sessões para que o procedimento de desvitalização do dente fosse realizado. Atualmente, com o uso de equipamentos e técnicas avançadas, é possível reduzir tanto o tempo de tratamento como o desconforto do paciente durante o processo.
Investigações e evolução tecnológica têm levado a que surjam novas possibilidades de tratamento, como a microscopia operatória, que permitiu compreender melhor a anatomia complexa dos canais. Desta forma, os dentistas conseguem visualizar detalhes e estruturas que não são vistas a olho nu. Este recurso possibilita que alguns tratamentos que antes eram inviáveis sejam realizados de uma forma simples, e que os resultados dos procedimentos endodônticos sejam melhores.
7.4 Quando a Desvitalização Dentária não é realizada
Caso o paciente adie uma desvitalização, ou deixe de procurar um dentista especializado, as consequências para a sua saúde oral e do próprio organismo podem ser graves. Quando o paciente sofre com dores no dente afetado, esse problema só tende a agravar-se com o tempo.
Além disso, se o dente estiver infetado, há um risco de as bactérias presentes na boca entrarem na corrente sanguínea, o que leva o paciente a desenvolver sérios problemas sistémicos. Pode ainda sofrer com dores de cabeça, febre etc.
Há ainda o risco da infeção não tratada evoluir para um abcesso agudo, processo inflamatório com formação de pus nos tecidos em volta da raiz do dente. Este problema causa muita dor ao paciente, em casos extremos, pode ocasionar um edema facial. Infeções agudas na garganta, que dificultam o processo respiratório, também são um risco de quem opta por não fazer a desvitalização.
Perder o dente não é a única consequência de evitar fazer uma desvitalização. Aliás, esse é o menor dos problemas, visto que as outras complicações são mais graves e sistémicas. Podendo a infeção chegar à corrente sanguínea do paciente trazendo consequências à saúde oral e geral.
7.5 Quando deve ser realizada a Intervenção Endodôntica/Desvitalização?
As causas mais comuns que afetam patologicamente a estrutura interna dos dentes são as cáries profundas ou as fraturas. Nestes casos, as bactérias encontram um caminho livre para contaminarem a polpa e a raiz, disseminando uma infeção que pode atingir níveis mais graves quando não eliminada.
O tratamento endodôntico é indicado para pacientes nos quais a cárie atinge a polpa do dente, comprometendo a raiz. A necessidade de desvitalizar o dente deve ser avaliada nos seguintes casos:
- Cáries profundas;
- Dentes esfacelados ou partidos;
- Sensibilidade intensa, especialmente a alimentos frios e quentes;
- Traumas com indicação de tratamento protético.
Os sintomas apresentados pelos pacientes incluem dor durante a mastigação e escovagem ou espontaneamente, com sensação de latejamento. O exame na clínica dentária pode revelar a presença de bolsas de pus chamadas abcessos, em pacientes nos quais a infeção esteja avançada.
8. Etapas do Tratamento Endodôntico / Desvitalização
A intervenção endodôntica, vulgarmente designada por desvitalização, é realizada com duas ou mais visitas à clínica dentária, dependendo da avaliação feita pelo endodontista do quadro de cada paciente.
Atualmente, com a modernização das técnicas e dos materiais utilizados a desvitalização é praticamente indolor, sendo uma execução rápida, sem que isso comprometa a sua qualidade.
A desvitalização consiste na abertura da coroa do dente, para remoção total da polpa dentária, com preenchimento por um cone flexível (feito de material biocompatível), finalizando com uma obturação.
Vejamos quais as etapas do tratamento endodôntico para compreender o que é realizado em cada uma delas e qual o contributo do Auxiliar de Medicina Dentária (AMD) para que a intervenção do endodontista tenha sucesso.
8.1 Etapas do Tratamento Endodôntico / Desvitalização
8.1.1 Anestesia e Abertura
O primeiro passo para realizar uma desvitalização inclui a anestesia do local e a abertura do dente. A abertura é realizada através da coroa e segue até a câmara da polpa dentária. O canal é feito com anestesia local, por meio de pequenas injeções na gengiva, próximas à base dos dentes.
Alguns dentistas optam pelo uso de pomadas anestésicas, com o objetivo de reduzir a sensação de picada da agulha. Geralmente, a anestesia não é dolorosa, mas a impressão pode variar de um paciente para outro.
8.1.2 Remoção do Tecido Infetado ou Inflamado
Após anestesiar o local e realizar a abertura da coroa, a etapa seguinte consiste na remoção de todo tecido infetado ou inflamado.
Definindo o ponto de eleição, que é o ponto onde se inicia a abertura, sendo específico para cada grupo dentário. É fundamental utilizar bastante água e pontas diamantadas de haste longa (HL). Depois de definir o ponto de eleição, o odontologista orienta a direção de abertura, é fundamental seguir uma linha imaginária que partindo do ponto de eleição, permita realizar a cavidade e extrair a parte cariada.
Deve utilizar-se bastante água e pontas diamantadas de haste longa (HL).
São usadas limas especiais nessa fase.
Medição das raízes: para medir o comprimento das raízes existem meios tecnológicos que facilitam muito. O Localizador Apical é capaz de fornecer o comprimento real do trabalho que é fundamental no sucesso do tratamento.
Depois de remover por completo toda a inflamação, o canal é modelado para receber o material da restauração. Além disso, é realizado o processo de irrigação, que limpa os canais e remove todos os resíduos.
8.1.3 Restauração dos Canais
Depois da remoção completa da inflamação e da higienização do local, o endodontista realiza a obturação dos canais com o material permanente.
Na obturação do canal, para fechar e isolar o canal, utiliza-se um tipo de borracha termoplástica que irá vedar o canal e impedir a proliferação de novos microrganismos naquele local.
Geralmente, este processo é realizado com um material designado guta-percha, que contribui para manter os canais seguros contra infeções e contaminações.
Este material é uma resina vegetal bastante utilizada na odontologia e muito bem aceite pelos tecidos vivos. Esta substância é muito maleável e biocompatível, apresentando uma boa aderência aos radiculares durante a obturação.
8.1.4 Reconstrução do Dente
Após a obturação, inicia-se o processo de restauração dentária. Nessa etapa, é utilizado material de preenchimento temporário, é colocado no topo da guta-percha, com o objetivo de vedar a abertura.
Este material permanece no local até que o dente receba a restauração ou uma coroa, que reproduz um dente natural e é colocada sobre o topo dentário. Em alguns casos, pode ser necessário colocar um pino na raiz, com o objetivo de dar um suporte extra à coroa. A necessidade deste pino deverá ser avaliada pelo endodontista.
8.1.5 Acabamento da Coroa
Concluídas todas as etapas anteriores, é necessário fazer o acabamento da coroa, fixada com cimento específico. A última parte da desvitalização é a restauração dentária. Nesse momento, o endodontista preenche o espaço criado em função da extração do tecido com uma resina, recriando o formato original do dente.
8.2 Instrumentos utilizados em função das etapas no processo de Desvitalização
O processo de desvitalização, requer um conjunto diversificado de instrumentos, que o Auxiliar de Medicina Dentária (AMD) deve conhecer, para que melhor os possa disponibilizar ao endodontista no momento adequado.
8.2.1 Instrumentos para Diagnóstico
- Sondas e exploradores, facilitam a localização do orifício de entrada para os canais radiculares. Com duas extremidades e pontas cónicas longas em ângulos retos e obtusos.
- Testadores pulpares, são elementos utilizados nos testes térmicos para determinar a resposta da polpa dentária quando um estímulo elétrico, térmico ou mecânico é aplicado.
8.2.2 Instrumentos para Abertura
- Fresas redondas e fresas troncocónicas.
- Endo Z, utilizada para melhorar o acesso e remover corretamente os chifres da polpa. Existem de alta e baixa velocidade.
- Fresas Gates, utilizadas para conseguir pré-alongamento. Têm uma extremidade de corte curta, em forma de chama, com lâminas de corte laterais ligeiramente espirais. A cabeça está ligada à haste por um pescoço fino e comprido.
- Colheres ou Escavadores, utilizados principalmente para remoção de dentina.
8.2.3 Instrumentos para Ampliação
São instrumentos que se podem introduzir sem problemas no canal radicular, destacamos:
- Tira nervos, são elementos de extração do nervo. Os tira nervos entram de forma limpa no canal, mas quando saem, trazem acoplado o tecido pulpar, puxando-o e extraindo-o do canal. Devem ser de apenas uma utilização.
- Limas, existem diferentes tipos de limas. Limas tipo L, limas Hedstroem… por exemplo, a missão das limas K é ampliar os canais dos dentes. Este tipo de lima é introduzida pouco a pouco nos canais de 1/2 volta em 1/2 volta enquanto pressiona contra cada uma das paredes para que o atrito alargue o canal. O processo repete-se contra cada uma das paredes até que o diâmetro do canal seja suficientemente grande para utilizar uma lima do tamanho seguinte. A lima deve ser limpa repetidamente durante a sua utilização.
8.2.4 Instrumentos para Obturação de Canais Radiculares
Há muitos materiais e instrumentos utilizados para a obturação do canal radicular, nomeadamente espaçadores, obturadores, guta-perchas entre outros, destacamos:
- Espaçadores, existem dois tipos, espaçadores digitais e espaçadores manuais. Os espaçadores permitem abrir um espaço num canal durante o preenchimento da raiz, para colocar os cones acessórios de guta-percha e assim conseguir a obliteração total ou vedação do canal.
- Condensadores, permitem cortar os cones de guta-percha e realizar a condensação vertical.
8.2.5 Instrumentos para Isolamento Dentário
Na Endodontia é fundamental, o isolamento dentário. A sua correta utilização contribuirá para o sucesso nos tratamentos. Vejamos os fundamentais:
- Diques de borracha, podem requerer alguns minutos para instalar, mas os benefícios são muito compensados. É essencial para o controlo da humidade, melhora a visibilidade e protege as áreas oral, labial e lingual da cavidade oral. Porque oferece maior visibilidade e proteção torna a operação muito mais eficaz.
- Perfuradora de Dique;
- Clamps e PortaClamps;
- Arco de Young.
8.3 Representação e descrição de alguns instrumentos utilizados em endodontia
Para uma melhor compreensão e conhecimento dos instrumentos utilizados, fizemos aqui uma apresentação e descrição dos fundamentais.
:: ESPELHO PLANO N.º5 COM CABO N.º25
O espelho plano n.º5 com cabo nº 25 é utilizado para a visualização indireta dos elementos do dente, nomeadamente câmaras pulpares e entrada dos canais radiculares.
:: PINÇA PARA ALGODÃO N.º 317
A pinça para algodão n.º 317, tem várias utilizações, é utilizada para colocar os cones de guta-percha principais e acessórios e cones de papel absorvente.
:: EXPLORADOR CLÍNICO N.º5
O explorador clínico n.º5 é utilizado principalmente na sondagem de teto durante a cirurgia de acesso endodôntico.
:: EXPLORADOR RETO N.º47 PARA ENDODONTIA
O explorador reto n.º47 é indicado para a pesquisa e exploração da entrada dos canais radiculares.
:: SERINGA CARPULE
A seringa Carpule além de ser utilizada na função primordial durante o procedimento de anestesia, pode ser utilizada na endodontia como meio de irrigação na desvitalização. Neste caso, após a limpeza, autoclavagem e marcação de tubetes, são preenchidos com solução irrigante que é aplicada dentro do canal radicular por meio da utilização de agulhas 27 G (curta ou longa) e, preferencialmente, 30 G (extracurta ou curta).
:: ESCAVADOR (CURETA) DE DENTINA N.º17 E N.º 19
Os escavadores n.º17 e n.º19 são utilizados em diferentes momentos da intervenção endodôntica, nomeadamente:
- Remoção de tecido cariado;
- Remoção do tecido pulpar nas pulpotomias;
- Remoção de restos de cimento endodôntico e de material para selamento provisório (limpeza da câmara pulpar).
:: CONDENSADORES DE CANAL DE PAIVA N.º 1, 2, 3 E 4
Os condensadores de canal de PAIVA números 1, 2, 3 e 4 são utilizados na condensação vertical da obturação endodôntica. Também são utilizados, aquecidos por chama de lamparina a álcool, para a remoção de excessos de obturação endodôntica dos canais radiculares.
:: ESCULPIDOR HOLLENBACK 3S
São utilizados para o corte do cone principal e dos cones acessórios. Para tal, são aquecidos ao rubro em chama de lamparina a álcool.
:: CALCADOR DE WOODSON 6337 N.º2 E CALCADOR DUFLEX 6332 N.º3
São utilizados tanto na adaptação da guta-percha, em bastão plastificada sobre a entrada do canal radicular como na escultura coronária do material selador provisório durante a realização do curativo de espera. O calcador de Woodson 6337 nº 2 é mais adequado uma vez que a sua extremidade de condensação cone invertida também possibilita a remoção de excessos de material selador provisório das paredes laterais da câmara pulpar.
:: APLICADOR DE GUTA-PERCHA
O aplicador de guta-percha é utilizado para a introdução da guta-percha em bastão plastificada na câmara pulpar durante a realização do curativo de espera. Para tal, é aquecido em chama de lamparina a álcool.
A utilização da guta-percha sobre a bolinha de algodão e sob o material selador provisório é conveniente pois possibilita a remoção do material selador provisório com broca esférica em baixa rotação antes do isolamento absoluto. Após o isolamento absoluto, remove-se a guta-percha e a bolinha de algodão e procede-se ao tratamento endodôntico num campo operatório limpo.
O aplicador de guta-percha deve ser utilizado observando rigorosamente as instruções do fabricante. As instruções constam do manual do produto.
:: SISTEMA DE IRRIGAÇÃO ENDODÔNTICA
O sistema de irrigação endodôntica é utilizado para injetar solução irrigante no interior do canal radicular. Geralmente, os sistemas de irrigação são compostos por seringa e cânula e podem ser de acionamento manual ou mecânico.
A utilização de agulhas com diferentes calibres permite a introdução da sua extremidade o mais profundamente possível no canal radicular uma vez que trabalhos científicos têm demostrado que a solução irrigante avança apenas 2 milímetros para além da ponta da agulha.
O calibre da agulha também é importante para garantir o retorno da solução para a região externa do dente, já que uma das funções dessas soluções é a remoção de detritos e agentes contaminantes pela ação hidráulica do fluido.
:: RÉGUA ENDODÔNTICA
As réguas são utilizadas para aplicar ao instrumento o comprimento de trabalho pelo deslocamento do cursor. As réguas devem ser calibradas uma vez que o comprimento do dente e o comprimento de trabalho devem ser dados que constam no prontuário do paciente e que poderão ser utilizados por outro profissional na fase protética. As Réguas Endodônticas podem conter orifícios calibradores de cones de guta-percha ou dispositivos utilizados para curvarem os instrumentos endodônticos de pega digital.
9. Endodontia Mecanizada
A endodontia mecanizada não é mais do que a desvitalização do dente com instrumentos com motor. Esses materiais são produzidos em níquel-titânio e oferecem uma nova forma de realizar o procedimento.
Afinal, o procedimento em si é realizado praticamente da mesma forma, porém mais rápido do que através da técnica clássica.
Quando falamos em instrumentos mecanizados, referimo-nos fundamentalmente às limas endodônticas. Elas são os elementos fundamentais entre os instrumentos utilizados na desvitalização.
Na maioria dos casos, as limas são utilizadas apenas uma vez, sendo descartadas posteriormente. Tudo depende do tipo de instrumento mecanizado, da empresa fabricante, do material utilizado, etc. No entanto, é importante ficar atento a esses detalhes.
:: O QUE MUDA COM A ENDODONTIA MECANIZADA?
O processo mais demorado na desvitalização é o preparo químico-mecânico do canal radicular. É por isso que os instrumentos automatizados são focados nesta fase, acelerando e facilitando o procedimento.
Além disso, o sucesso da desvitalização do dente está na limpeza, modelagem e desinfeção do canal radicular. A aplicação das técnicas mecanizadas permite que esses três pontos sejam feitos de forma impecável, o que é mais uma vantagem.
Os riscos da endodontia mecanizada automatizada estão relacionados com a má aplicação dos instrumentos pelos dentistas.
Os principais erros cometidos com a realização da desvitalização mecanizada são:
- Acesso e aberturas erradas, estes dois erros levam a perfurações indesejáveis, além de atrapalhar todo o processo;
- Erros na determinação do comprimento do canal (por falta de exames pré-operatórios ou não utilização de um localizador apical eletrônico);
- Falta de irrigação e falta de permeabilização no ápice do canal;
- Não conhecer todas as potencialidades do equipamento e das suas necessidades na preparação.
Como se pode verificar, os erros não estão ligados diretamente ao equipamento, mas ao seu uso incorreto.
10. Procedimentos e apoio do AMD ao Dentista na Desvitalização
Para que o Médico-dentista realize o seu trabalho de desvitalização de forma eficiente, o contributo do Auxiliar de Medicina Dentária (AMD) é fundamental.
Vejamos como deve estruturar o seu trabalho e intervir quer em termos de posicionamento no gabinete quer em termos disponibilização dos materiais e equipamentos que o médico-dentista necessite no decorrer do ato clínico.
:: Higienização do Gabinete Clínico
O Auxiliar de Medicina Dentária (AMD), deve começar por higienizar o gabinete onde vai ser realizada a intervenção, respeitando o protocolo definido pela clínica.
:: Disponibilização do Material e respetivos Equipamentos
E estando atento à anamnese do paciente para saber antecipadamente que tipo de intervenção poderá vir a ser realizada.
:: Apoiar o Médico durante o Ato Clínico
Quando iniciar a intervenção do Médico-dentista, o Auxiliar de Medicina Dentária (AMD) deve estar atento a todos os passos realizados pelo dentista, estando do lado oposto na cadeira, por forma a poder visualizar a intervenção e apoiar quer na aspiração quer na disponibilização do material que seja solicitado pelo dentista.
Como o processo de obturação exige que o local a obturar esteja completamente seco, o/a AMD deve estar atento/a por forma a manter uma excelente aspiração que ajude a manter o local a obturar bem seco.
:: Limpeza do Gabinete após o Ato Clínico
Após a realização do ato clínico o Assistente de Medicina Dentária (AMD), deve proceder à arrumação do material utilizado e respetiva limpeza.
:: Desinfeção e Esterilização dos Equipamentos utilizados
Estes procedimentos poderão ser somente realizados no final do dia, tudo depende da dinâmica da clínica onde trabalhar.
A formação e experiência do Auxiliar de Medicina Dentária (AMD) levam a que muitas vezes a comunicação verbal entre o dentista e o AMD seja muito reduzida uma vez que este consegue antecipadamente saber quais são os materiais e equipamentos que o Dentista vai necessitar no decorrer da intervenção.
