Índice
Parte A – A Odontopediatria
1 – A Odontopediatria
2 – A Criança: um paciente especial
2.1 – Estádios de Desenvolvimento
3 – Comportamentos com crianças na consulta de Odontopediatria
3.1 – Receção do Paciente
3.2 – Dentro do Gabinete
3.3 – Técnicas de Abordagem e Intervenção
3.3.1 – Técnica de Dizer-Mostrar-Fazer
3.3.2 – Técnica de Reforço Positivo
3.3.3 – Abordagens Lúdicas
3.3.4 – Técnica Perguntar-Falar-Perguntar
3.3.5 – Técnica Controle de Voz
3.3.6 – Técnica Mão na Boca
3.3.7 – Técnica da Estabilização Protetora
4 – Radiologia em Odontopediatria
4.1 – Radiografia Periapical
4.2 – Radiografia Panorâmica
5 – Cáries e Fatores de Risco em Odontopediatria
6 – Anestesia Local
7 – Procedimentos e apoio do AMD ao Dentista em Odontopediatria
Parte B – Medicina Dentária Preventiva e Saúde Oral
8 – Medicina Dentária Preventiva e Saúde Oral
9 – Linhas orientadoras do Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral
10 – O cheque dentista e a que públicos alvo de destina
11 – Higiene Oral
12 – Escovagem
12.1 – Escovagem Manual
12.2 – Escovagem com Escova Elétrica
13 – Fio dentário e Escovilhão
14 – Flúor como agente de proteção primária
14.1 – Bochecho Fluoretado
15 – Procedimentos e apoio do AMD ao profissional de saúde oral na prevenção e saúde oral
Parte A – A Odontopediatria
1. A Odontopediatria
A odontopediatria é a área da medicina dentária responsável pela saúde oral dos bebés, crianças e adolescentes até aos 16 anos.
É nesta especialidade que se diagnostica e previnem precocemente potenciais problemas, garantindo dentes saudáveis e uma boa saúde oral.
Nesta especialidade é muito comum realizar tratamentos curativos resultantes de cáries, em caso de necessidade, bem como tratamentos intercetivos, para prevenir, corrigir e minimizar determinadas posições dentárias.
Realizam-se também intervenções desencadeadas por alterações da forma ou coloração do dente e resolução de fraturas.
É também muito frequente o odontopediatra realizar intervenções ao nível do diagnóstico, prevenção e tratamento das irregularidades dentarias e faciais, que resultam frequentemente na aplicação dos conhecidos aparelhos dentários.
Os tratamentos aplicados em cada uma das fases do crescimento e desenvolvimento da criança devem ter em conta a individualidade de cada paciente.
A Odontopediatria tem uma forte componente preventiva, nesta o principal objetivo visa acompanhar o desenvolvimento dos «dentes de leite», procurando também cuidar das funções fonéticas e de mastigação.
Ainda persistem algumas conceções populares que atribuem à consulta em medicina dentária em geral e especificamente com as crianças, um atendimento desencadeador de situações desagradáveis, como ansiedade ou dor.
Felizmente, o relacionamento das novas gerações com o odontopediatra passou por grande evolução nos últimos anos. Atualmente, as crianças podem ver neste profissional, alguém fortemente empenhado no seu bem-estar, preocupado genuinamente com a sua saúde oral e investindo seriamente em orientações que visam a prevenção para além da correção dos problemas.
Fruto das políticas de saúde oral orientadas para a prevenção e da formação dos profissionais da saúde oral, a relação do odontopediatra com a criança e com os pais tem vindo a consolidar-se como uma relação de colaboração mútua para que se atinja e mantenha uma boa saúde oral.
Ao nível do ato clínico, diversas técnicas de abordagem da criança em medicina dentária, têm sido implementadas e divulgadas e fazem parte do arsenal da maioria dos odontopediatras. Essas técnicas são utilizadas para facilitar o atendimento, tornando-o mais lúdico e eficiente.
Porém, a conquista psicológica destes pacientes exige um bom conhecimento inerente às diferentes faixas etárias.
2. A Criança: um paciente especial
O paciente infantil, de acordo com a faixa etária, pode ter diferentes tipos de comportamentos, o que é normal e característico de cada fase do desenvolvimento. Para compreender melhor essas características, para um melhor atendimento clínico, propomos descrever sumariamente os estádios de desenvolvimento estudados pelo psicopedagogo Jean Piaget.
Para Piaget, o desenvolvimento da criança até à adolescência passa por quatro grandes fases a que designou de Estádios.
2.1 Estádios de Desenvolvimento
:: Estádio Sensório-motor
O primeiro estádio do desenvolvimento infantil, segundo Piaget é o sensório-motor, que ocorre desde o nascimento de até aos dois anos de idade. Esta é a fase que antecede à linguagem. Nesta fase, os bebês começam a explorar o mundo de uma forma manual e visual e é nesta etapa que se dá o início do desenvolvimento dos reflexos básicos.
Algumas características comportamentais desta fase são agarrar, chutar, atirar, chupar e bater.
Portanto, é comum que durante o atendimento o bebê tente agarrar algumas coisas que lhe chamem a atenção.
:: Estádio Pré-operacional
O estádio pré-operacional começa após os dois anos e vai até à faixa etária dos seis ou sete anos. É a famosa fase do “por quê?”, nesta fase as crianças, que começam a dominar a linguagem, questionam tudo sobre o mundo que os rodeia.
Segundo Piaget, neste estádio, as crianças começam a desenvolver a capacidade de representar o mundo por meio de símbolos, gostam de se expressar com desenhos.
O paciente infantil nesse estádio de desenvolvimento tende a ser egocêntrico, ou seja, ainda não tem capacidade de se colocar no lugar do outro, manifesta também dificuldades em aceitar regras e compreender pontos de vista do outro.
:: Estádio das Operações Concretas
Nesta fase, as crianças têm idade entre os 7 e 12 anos, são capazes de ser mais empáticas e sociáveis. Também dialogam com facilidade e compreendem as regras estabelecidas.
As crianças no estágio das operações concretas, já possuem raciocínio lógico e dominam conceitos de tempo e números.
O paciente infantil nesse estádio de desenvolvimento tende a ser colaborativo e a compreender a razão das intervenções clínicas.
:: Estádio das Operações Formais
A partir dos 12 anos, os pré-adolescentes e adolescentes passam a ter um pensamento lógico e, portanto, conseguem manter um comportamento mais formal. Já são capazes de ter uma linha de raciocínio lógico e relacionar conceitos abstratos.
É um período de intensas transformações físicas e psicossociais que requerem atenção e ações de saúde, visando a saúde integral. Nesse período de vida, considerado de transição, os adolescentes passam por dificuldades relativas ao seu crescimento físico e amadurecimento psicológico, sexual, de relacionamento familiar e social com os pares, violência, entre outras.
Compreender esses diferentes estádios do desenvolvimento ajudará o odontopediatra a planear de uma forma mais estratégica a sua relação com o paciente, assim como conhecer as características psicológicas de cada idade.
3. Comportamentos com crianças na consulta de Odontopediatria
Agora que já conhecemos as fases do desenvolvimento infantil, vejamos como aplicar o conhecimento psicológico na intervenção em medicina dentária.
São diversas as técnicas de relacionamento com estes pacientes especiais, sobejamente estudadas no âmbito da odontopediatria, para conseguir estabelecer uma boa relação e realizar atendimentos de qualidade.
Estas técnicas vão desde a receção do paciente até ao fim do ato clínico.
3.1 Receção do Paciente
A primeira técnica comportamental começa com a receção do pequeno paciente. O Dentista ou Auxiliar de Medicina Dentária deve encaminhar-se até ao paciente sem máscara, luvas e gorro, para que a criança identifique o rosto e se sinta mais tranquila. Além disso, muitos pacientes infantis, especialmente bebês, podem sentir medo ao ver a pessoa com o rosto coberto e, portanto, não será um bom primeiro contato.
É importante destacar que, em período de pandemia, esse tipo de contato não é possível. Portanto, uma boa forma de o fazer é substituir as máscaras tradicionais por máscaras mais coloridas e divertidas, estas tendem a gerar simpatia no paciente.
Ao contatar o paciente pela primeira vez, devemos começar por perguntar pelo nome ou pela idade por forma a criar um diálogo mais descontraído e amigável, sem falar muito do tratamento por enquanto.
Devemos optar por um tom de voz carinhoso, isso fará com que a criança se sinta à vontade.
Ao conversar, devemos estabelecer contato visual. Portanto, a dica é baixar até a altura dos olhos da criança para que ela sinta mais confiança. Devemos encaminhar a criança até ao gabinete clínico, se possível, mantendo contato físico, colocando uma mão no ombro.
Para criar um bom ambiente e potencializar uma boa relação na recepção, podemos recorrer à utilização de imagens positivas, livros, decorações, filmes e cartazes com cenas felizes referentes ao universo clínico, este ambiente pode tranquilizar a criança em relação ao que a espera. Materiais tecnológicos como tablets e ecrans digitais podem ser uma boa solução.
Antes do atendimento clínico, as crianças devem ter contato com imagens positivas na recepção, porque isso ajudará a lidar com o medo.
Esta ideia pode ser aplicada também no gabinete clínico.
3.2 Dentro do Gabinete
Uma vez dentro do gabinete clínico, é necessário dar início a algumas outras técnicas de relação na consulta de odontopediatria. Contudo é fundamental prestar atenção a todos os detalhes comportamentais do paciente, isso irá direcionar a estratégia de abordagem e intervenção. Vejamos sumariamente algumas técnicas.
3.3 Técnicas de Abordagem e Intervenção
3.3.1 Técnica de Dizer-Mostrar-Fazer
A técnica Dizer-Mostrar-Fazer em inglês Tell-Show-Do (TSD), foi introduzida por Addle em 1959, é uma das técnicas mais utilizada em odontopediatria.
A técnica tem uma grande aceitação pelos pais e profissionais, porque para além de lidar com o medo da criança, também proporciona uma maior familiarização com o procedimento, evitando assim o surgimento de possíveis fantasias que possam vir a causar medo.
A técnica Dizer-Mostrar-Fazer, tem como objetivo principal promover a compreensão sobre a importância da consulta em Medicina Dentária, levando a que o paciente se sinta à vontade em relação ao procedimento, além de promover uma melhor adaptação e assim proporcionar melhores resultados para os procedimentos.
Esta técnica permite que a criança receba informações importantes sobre a intervenção a realizar, a interação com os equipamentos e com os instrumentos propicia redução da ansiedade face a uma situação desconhecida, possibilitando uma boa aderência ao ato clínico.
Com a aplicação desta técnica, recomenda-se que a consulta inicie sem a utilização de instrumentos. A sequência do Dizer-Mostrar-Fazer proporcionará a familiarização do paciente com os elementos do consultório, moldando deste modo a resposta deste em relação aos procedimentos.
Vejamos sumariamente a sequência destas três fases, nomeadamente:
– Dizer,
– Mostar,
– Fazer.
Fase de Dizer
Esta técnica inicia com a fase do Dizer, nesta fase o odontopediatra explica os procedimentos, recorrendo a frases/palavras apropriadas em função do grau de desenvolvimento/evolução da criança. Estas explicações verbais sobre o procedimento, de acordo com o grau de desenvolvimento da criança, visam criar um ambiente de confiança e relaxamento.
Fase de Mostrar
Na fase seguinte, Mostrar, o profissional de saúde oral deve fazer uma demonstração visual e tátil, procurando acalmar o paciente infantil. Nesta fase são feitas demonstrações que podem abranger os aspetos visuais, auditivos, olfativos e táteis.
O profissional de saúde oral pode começar por apresentar cada um dos instrumentos utilizados no consultório, denominando-os, explicando para que servem, ou colocando-os em ação para que a criança veja o seu funcionamento, sem que se esteja ainda intervindo na cavidade oral. Por exemplo, fazemos funcionar as seringas de ar e água, atirando um pouco de ar primeiro para a mão do profissional, depois para a mão da criança e ir caminhando com o ar da mão para a boca. Isto pode ser feito subindo com o ar pelo braço até a boca. Ou também se acharmos melhor, ir levando a mão da criança até sua boca com o ar ligado, assim passa da mão para sua boca diretamente, o mesmo pode ser feito com a água.
A aproximação gradativa ao instrumental costuma ser feita, no início, nas mãos do paciente, podendo permitir, por exemplo, que o paciente utilize um espelho odontológico para examinar os dentes de um boneco.
Evidentemente são evitados ou apresentados no final os instrumentos perfurocortantes ou cuja visão possa ser agressiva para a criança.
Os motores de baixa e alta velocidade seguem sequência semelhante, informando sempre a criança sobre o tipo de sensação que sentirá.
Fase de fazer
Depois desta explicação e demonstração, entra-se no procedimento propriamente dito, é a faze do Fazer. Esta fase, inicia sem que haja desvio do que foi abordado.
Uma tática que pode ajudar a otimizar os resultados com esta técnica em odontopediatria aconselha a recorrer ao humor, contudo deve ser realizada por meio de uma linguagem adequada à idade do paciente, podendo haver associações divertidas, rimas e jogos de palavras que possuam fácil compreensão para as crianças.
Esta tática proporciona o redireccionamento da atenção do paciente em relação ao procedimento a ser realizado, podendo fazer uso também de desenhos animados, livros, brinquedos, músicas e histórias, porém é comumente utilizado apenas o ato de conversar com o paciente, procurando diminuir a ansiedade no paciente.
É essencial que não sejam utilizadas mentiras ou chantagens para a obtenção de um bom comportamento da criança, podemos desta forma perder a confiança do paciente.
Esta técnica é muito utilizada para os pacientes com idade desde os 3 anos até aos 10 ou 12 anos, portanto para os estádios 2 e 3 na perspetiva de Piaget.
3.3.2 Técnica de Reforço Positivo
O termo reforço positivo tem a sua fundamentação na teoria psicológica do Behaviorismo. Para esta teoria todos os comportamentos resultam de um estímulo, seja ele positivo ou negativo.
Na odontopediatria, o reforço positivo é uma técnica bastante utilizada na abordagem infantil, consiste no reforço da colaboração da criança e redução da ansiedade por meio de uma recompensa.
A criança tende a sentir-se “impotente” durante a consulta. Logo, quando o profissional consegue deixá-la sentir que “venceu” o tratamento proposto e como tal ser merecedora de um prêmio, isso faz com que se sinta capaz e importante, melhorando a autoestima e motivando-a a cooperar novamente na próxima consulta.
É importante não associar o reforço positivo a uma “chantagem”, por isso, o mais indicado é que o profissional só ofereça a recompensa ao final do atendimento.
Do mesmo modo, o reforço positivo não se limita apenas a uma recompensa física. O reforço positivo verbal, elogiando os pacientes ao ver que estão a colaborar com o atendimento, é muito utilizado. O profissional de saúde oral deve levar a que a criança se sinta corajosa e forte, destacando esses atributos frequentemente. Por exemplo, ao abrir a boca de uma forma correta, podemos elogiar os dentes e dizer o quanto ela está a colaborar.
No mercado, existem diversas opções de brindes divertidos para os pacientes de odontopediatria, entre os mais comuns destacamos:
- Tatuagens fake;
- Medalhas de coragem;
- Borracha dentinho;
- Autocolantes temáticos;
- Kits de saúde oral;
- Balões, entre outros.
O uso da criatividade também ajuda a proporcionar uma experiência mais lúdica. Os profissionais podem criar uma “caixinha das recompensas” ou encher uma gaveta do consultório com mimos e deixar as crianças escolherem o brinde favorito.
Esse tipo de postura é essencial para receber crianças que estão ansiosas ou com medo, já que isso fará com que elas se sintam à vontade e, aos poucos, comecem a cooperar mais.
3.3.3 Abordagens Lúdicas
Atualmente as técnicas de abordagem ao paciente odontopediátrico incluem uma proposta lúdica, com a utilização de brinquedos, fantoches, material educativo, bonecos, livros ilustrados, músicas e filmes de orientação sobre higiene oral e escovagem.
A imagem do consultório odontopediátrico é, atualmente, a de um local bastante agradável. Neste contexto, um grande arsenal de técnicas lúdicas para a abordagem da criança, têm sido lançadas no mercado nos últimos anos.
As atividades lúdicas ajudam, muitas vezes, a expressar e conseguir o que por palavras não consegue ser expresso.
Devemos destacar que a colaboração das crianças é condição fundamental para um bom desempenho do profissional odontopediatra, existindo um elo entre as respostas, ação e comportamento, do profissional e as manifestações da criança.
O ambiente da sala de espera deve ser um local de conciencialização sobre a necessidade dos cuidados de saúde oral, por meio de pequenos filmes e sons, enquanto se espera pelo atendimento. A educação em saúde oral deve proporcionar uma aprendizagem agradável, atraente, significativa e bastante enriquecedora. Para tal, é preciso utilizar cartazes, álbuns, panfletos, teatro, atividades artísticas em geral.
Essa abordagem lúdica tem tornado o cuidado com os dentes uma experiência muito mais confortável do que em tempos passados, tanto que costumamos ver crianças que vão à clínica dentária com um sentimento de alegria, amizade e sem qualquer ansiedade.
As abordagens lúdicas podem variar de acordo com a criatividade de cada profissional e sua possibilidade de brincar. A brincadeira torna a criança mais receptiva ao atendimento, e por meio dela, o odontopediatra pode comunicar ao pequeno paciente a natureza e importância de seu trabalho.
Uma das técnicas bastante utilizadas nas abordagens lúdicas é a utilização da música. A dimensão auditiva, principalmente na infância, é um meio bastante eficaz de apreensão do conhecimento. A ludicidade da música apresenta grande aceitação pelas crianças, ficando mais motivadas para a realização da higiene oral, tornando o ato de escovação um momento alegre e descontraído. A música, quando cantada juntamente com o profissional e equipe, desenvolve um processo socializador. É capaz de desenvolver o raciocínio, elevar a criatividade e proporcionar assimilação de forma mais intensa. Muitos profissionais consideram-na uma atividade lúdica por excelência.
Uma outra técnica muito utilizada, são os jogos e os brinquedos que apresentam demasiada incidência na vida da criança. Muitos brinquedos com temas da saúde oral, enfatizam a visibilidade positiva da saúde oral e auxiliam na prevenção das doenças orais.
As manifestações lúdicas por meio dos brinquedos promovem a aprendizagem para a resolução de problemas, sobretudo orais, de uma forma divertida, levando o inconsciente a memorizar informações sem dificuldades, além de contribuir para a aprendizagem de outros participantes da família.
Os jogos e brinquedos, quando respeitam a faixa etária da criança, podem ser mais efetivos que os tradicionais procedimentos instrucionais utilizados na tentativa de promover a aprendizagem para a prevenção em saúde oral.
3.3.4 Técnica Perguntar-Falar-Perguntar
Esta metodologia valoriza muito a humanização e o diálogo com o paciente, já que o objetivo é saber como ele se sente em relação ao procedimento, para que, possam ser tiradas todas as dúvidas e acalmá-lo.
A consulta deve iniciar por perguntar se está tudo bem e se tem alguma dúvida. Em seguida, o profissional de saúde oral deve levar a que o paciente fale, sem o interromper.
Depois, o profissional de saúde oral, deve explicar todos os pontos, sempre num tom amigável.
Ao terminar, o profissional de saúde oral, deve perguntar se resta alguma questão, caso aconteça, deve explicar.
Esta técnica é mais aconselhada para crianças e adolescentes nos últimos estádios, na perspetiva de Piaget.
3.3.5 Técnica Controle de Voz
Ser harmonioso e carinhoso é fundamental, entretanto, saber ser firme também é necessário, contudo, o odontopediatra nunca deve ser grosseiro com as crianças no gabinete clínico. Deve saber conduzir o ato clínico sem perder as rédeas da situação.
Há momentos em que, mesmo com todas as metodologias e técnicas já referenciadas, as crianças podem continuar a apresentar mau comportamento. Por isso, é necessário que o profissional de saúde oral saiba impor-se e controlar o momento.
Para a utilização desta técnica, é necessário saber fazer uso do tom de voz e da entonação, já que, dependendo da fase de desenvolvimento, as crianças podem não saber responder ao conceito das palavras.
O objetivo do uso do controle de voz é chamar a atenção do paciente e fazer com que ele coopere, prevenir qualquer tipo de comportamento negativo e deixar claro que, quem é o dentista e quem é o paciente. O paciente deve respeitar o trabalho do profissional.
O controle de voz deve ser feito de forma firme e respeitosa, com o objetivo de atrair a atenção do paciente. A expressão facial do dentista também deve refletir esta atitude de confiança.
Normalmente o Auxiliar de Medicina Dentária conversa com a criança durante a transferência da sala de receção para o gabinete clínico e durante a preparação do paciente na cadeira dentária.
Quando o dentista se aproxima, o AMD assume, como regra, um papel mais passivo, porque a criança só ouve uma pessoa de cada vez. É importante que a comunicação venha de uma única fonte. Quando tanto o dentista como a auxiliar dão orientações, o resultado pode provocar uma resposta indesejável, simplesmente porque para a criança a situação se torna confusa.
A mensagem tem de ser entendida da mesma maneira por quem envia e por quem recebe.
Ouvir também é importante no tratamento de crianças. Contudo, quando se trata de uma criança mais velha, escutar as suas palavras é sempre mais importante do que escutar as de uma criança mais jovem.
É muito eficaz para intercetar condutas inapropriadas assim que começam a ocorrer e é mais ou menos bemsucedida uma vez que os comportamentos inconvenientes alcançam sua máxima expressão.
O controle da voz deve andar bem alinhado com o reforço positivo, para gerar respeito e colaboração.
3.3.6 Técnica Mão na Boca
Quando uma criança desencadeia fortes reações emotivas, normalmente não consegue ou não quer ouvir ninguém, podendo reagir das mais diversas formas e por vezes imprevisíveis.
As técnicas para o tratamento de crianças nestes estados são polêmicas, o odontopediatra pode recorrer a:
– Anestesia geral,
– Sedação,
– Restrição física,
– Técnica da mão na boca.
Qualquer uma destas técnicas pode ser escolhida pelo odontopediatra desde que esteja seguro de que vai fazer o melhor pelo paciente.
Deixamos claro que a técnica da mão na boca (Home) só deve ser utilizada como último recurso em crianças a partir de 3 anos de idade.
A técnica Mão na Boca ou, em inglês, Hands Over Mouth Exercise (HOME), é uma das técnicas mais controversas. De um lado, há especialistas que a defendem, porque acreditam que pode ser mais uma ferramenta para mobilizar pacientes não cooperativos e, por outro, há quem diga que pode ser uma intervenção traumatizante.
Geralmente, essa técnica é utilizada para conter o choro, a birra e ataques de raiva por parte do paciente infantil que não quer ser colaborativo.
A American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) reconhece certas indicações e contraindicações para esta técnica. Indica-se em casos de criança normal, de três anos ou mais, saudável, com maturidade suficiente para compreender as instruções e orientações do dentista, que chega ao gabinete clínico a gritar, agressiva e histérica, apresentando um comportamento hostil e desregrado face ao tratamento oral.
Antes de aplicar a técnica da mão sobre a boca, a criança deverá ser avaliada a nível intelectual e capacidade de compreensão em função do nível etário.
É fundamental que se faça uma explicação detalhada e justificada aos pais e que se obtenha a sua compreensão e o seu consentimento.
A técnica da Mão na Boca consiste em colocar a criança firmemente na cadeira dentária. Se a criança movimentar braços e pernas, o dentista e o Auxiliar de Medicina Dentária, deverão segurar a criança, prevenindo danos pessoais e danos à equipa e ao equipamento.
Se nenhuma comunicação for possível devido à criança continuar a gritar e chorar, o dentista deve começar por posicionar a mão na boca da criança para abafar o ruído, e simultaneamente deve aproximar-se do ouvido e dizer baixo, sem gritar, calmamente e sem raiva “ xxx tens que parar de gritar, quero apenas falar com contigo, quero ver apenas os teus dentes”.
Se a criança interromper os gritos, o dentista deve remover a mão. Imediatamente deve reforçar o comportamento da criança com um elogio: “que bom vamos colaborar” ou “já estou a gostar, afinal temos um bom colaborador”.
Porém, se continuar o comportamento inaceitável da criança, quando o dentista remove a mão, e se a aplicação adicional da mão fracassar, para estabelecer a comunicação entre a criança e o dentista, as vias aéreas podem ser fechadas colocando a mão em cima da boca, e com o dedo polegar, e o dedo indicador fechar ligeiramente as narinas. As narinas poderão ser fechadas por um período máximo de até quinze segundos.
Esta variação da técnica da “Mão na Boca” (HOME) é designada de “mão na boca com restrições das vias aéreas” (HOMAR). Se a criança decidir cooperar, o dentista deverá remover a mão imediatamente e elogiar a criança.
Devemos salientar que desmarcar ou adiar o tratamento destas crianças, apenas incentivará seu mau comportamento.
3.3.7 Técnica da Estabilização Protetora
Esta técnica imobiliza o paciente, para evitar qualquer movimento brusco que possa ser perigoso para a criança ou atrapalhar o ato clínico.
A estabilização protetora pode ser feita de diversas maneiras, em alguns casos, os próprios pais seguram os braços e as pernas dos filhos, e em outros, o dentista pode recorrer a fitas ou cintos.
Esse método deve ser sempre a última opção, já que consiste em imobilizar a criança pelo corpo todo ou apenas alguns membros. Portanto, se for necessário recorrer a ele, o odontopediatra deve pedir autorização por escrito aos pais e explicar corretamente como funciona, para evitar acusações de violência.
É importante destacar aos responsáveis que essa técnica não é uma agressão ou punição, é uma forma de garantir a segurança do paciente, que pode aleijar-se enquanto faz movimentos bruscos. Inclusive, é indicado que os pais participem e ajudem o dentista, segurando a criança ou incentivando-a.
A estabilização protetora é utilizada geralmente em situações de urgência odontopediatrica e como técnica de manipulação comportamental não farmacológica, ou seja, sem o uso de anestesia geral.
Se estivermos face a um paciente cooperativo, não é aconselhável recorrer a esta técnica.
Antes de a aplicar, deve ser realizada uma avaliação criteriosa sobre o comportamento da criança e a idade dela, para verificar se é realmente necessária.
Geralmente, esta técnica é indicada para crianças menores de três anos, pacientes com algum tipo de deficiência mental ou física que impossibilita o tratamento dentário.
4. Radiologia em Odontopediatria
O exame radiográfico é um exame complementar ao exame clínico, com a finalidade de definir um diagnóstico correto e traçar um plano de tratamento mais adequado. O exame físico antecede o exame radiográfico, define as áreas a radiografar e os tipos de radiografias. Em odontopediatria podem ser realizados diversos tipos de radiografias, vejamos sumariamente os mais utilizados:
4.1 Radiografia Periapical
A radiografia periapical ou RX periapical é um exame que serve para visualizar radiograficamente a anatomia de um ou mais dentes (desde a coroa até ao término da raiz), assim como as estruturas anatómicas vizinhas, ou seja, que envolvem os dentes.
A radiografia periapical, é indicada para exame do dente e das estruturas que o rodeiam, contribuindo nomeadamente para a analisar:
– A relação do dente decíduo com o permanente;
– O dente com cárie profunda;
– O dente com comprometimento periodontal ou endodôntico;
– O dente traumatizado;
– O dente com extensa restauração;
– Anomalias dentárias;
– Nódulos e calcificações pulpares;
– Reabsorções e lesões periapicais.
O odontopediatra não deve solicitar o exame para todos os dentes de forma indiscriminada/como rotina.
Para a sua realização o Auxiliar de Medicina Dentária deve:
– Verificar acomodação confortável do filme na boca;
– Posicionar o filme com longo eixo na horizontal para radiografar região anterior na dentição decídua (posicionamento semelhante ao da técnica oclusal).
As radiografias interproximais, devem ser indicadas caso haja contato entre molares e/ou pré-molares, contribuindo para o diagnóstico de:
– Lesões proximais, oclusais e reincidentes;
– Verificação da relação cárie com a zona da polpa;
– Observação do início da doença periodontal (integridade das cristas alveolares);
– Observação da zona polpar e o osso interradicular, em molares decíduos superiores.
4.2 Radiografia Panorâmica
A radiografia panorâmica, também designada de pantomografia ou ortopantomografia, é uma técnica que produz uma única imagem tomográfica das estruturas faciais que inclui ambos os arcos dentários, maxilar e mandibular, e as estruturas de suporte.
As radiografias panorâmicas, devem ser indicadas para avaliação do crescimento e desenvolvimento sempre na dentição mista ou quando ocorra um problema clínico significativo na dentição decídua.
Para a sua realização o Auxiliar de Medicina Dentária deve:
– Confirmar as áreas a radiografar, o tipo de radiografia e o filme adequado
– Explicar como se deve comportar o paciente, explicando sucintamente o procedimento e mostrando o equipamento;
– A bioproteção (avental de borracha plumbífera e colar de tireoide) é obrigatória na criança e caso tenha acompanhante este também deve utilizá-la. Utilizar de preferência os posicionadores;
– Posicionar corretamente o paciente;
– Caso a criança não coopere solicite a presença do acompanhante.
5. Cáries e Fatores de Risco em Odontopediatria
A cárie dentária precoce da infância é a doença crónica mais frequente em crianças até aos 6 anos de idade e pode desenvolver-se, logo a partir da erupção do primeiro dente.
Nos dentes de leite, o esmalte e a dentina são mais finos e menos mineralizados e, por isso, mais suscetíveis ao aparecimento da cárie dentária.
A cárie dentária é uma doença assintomática numa fase inicial. O primeiro sinal clínico é a presença de uma mancha esbranquiçada e opaca no esmalte dentário que pode progredir para a formação de uma cavidade.
O primeiro sintoma é a hipersensibilidade dentária, mas nem todos os pacientes se queixam do mesmo. A dor corresponde a um estado avançado da doença.
É extremamente importante o diagnóstico precoce e o tratamento da cárie dentária nas crianças.
Apesar da sua elevada frequência, a cárie precoce da infância pode ser prevenida e deve começar com a monitorização da saúde oral da mãe, desde o período pré-natal. Desta forma, minimiza-se a transmissão de bactérias cariogénicas e o seu risco de cárie.
As consultas de rotina em medicina dentária são recomendadas desde o 1º ano de idade e são a fonte ideal de informação e controlo sobre a saúde oral.
Nessas consultas deve fazer-se, uma avaliação do risco de cárie e o aconselhamento dietético promotor de hábitos alimentares anticariogénicos.
Além disso, também se avalia a motivação para uma correta higiene oral e deve fazer-se a implementação direta de medidas preventivas, como a administração de fluoretos que reforçam e remineralizam a estrutura do esmalte dentário, aumentado a sua resistência à cárie.
O diagnóstico e tratamento precoces de eventuais lesões evitam complicações e promovem a saúde oral e o bem-estar da criança.
Em odontopediatria, realiza-se frequentemente a chamada avaliação de risco à doença cárie dentária, que consiste em determinar a probabilidade de desenvolver a doença investigando como as variáveis clínicas, socioeconômicas, demográficas, ambientais ou comportamentais, podem contribuir.
Objetivo da avaliação do risco à doença cárie visa:
– Identificar e minimizar os fatores causais (microbiota, hábitos inadequados de dieta e acúmulo de placa microbiana);
– Otimizar os fatores protetores (exposição a fluoretos, higiene oral adequada, selantes de fissura e educação em saúde);
– Determinar a periodicidade das consultas de retorno para monitoragem e controle da doença, com reforço da motivação para comportamentos saudáveis em saúde oral;
– Dar suporte para o planeamento de estratégias preventivas e restauradoras.
A avaliação de risco/atividade de cárie permite planear as ações em saúde oral a realizar, nomeadamente:
– Nenhum cuidado preventivo adicional aos cuidados diários gerais, se não for identificado risco;
– Cuidados preventivos sem necessidade de procedimentos operatórios, se ocorrerem, lesão de esmalte diagnosticada somente pela radiografia interproximal, de esmalte detetável clinicamente, sem cavitação, cavidade em esmalte detetável clinicamente;
– Cuidados preventivos e operatórios, se se verificar lesão na dentina detetável clinicamente ou lesão na dentina detetável radiograficamente.
A aplicação de selantes sobre os sulcos e fissuras dos dentes decíduos e definitivos protege os dentes do contacto com as bactérias e evita a retenção de restos alimentares, levando a que a sua superfície seja mais fácil de higienizar, tendo um papel fundamental na prevenção das cáries dentárias.
Os selantes de fissuras reduzem a incidência de cáries em mais de 60%.
6. Anestesia Local
Para a realização de qualquer procedimento que envolva anestesia em odontopediatria, deve ter-se sempre muito cuidado, para que ocorra tudo dentro do planeado e para que não ocorram surpresas durante ou após o procedimento.
Para a realização da técnica, deve-se:
– Evitar utilizar agulhas longas;
– Utilizar agulhas curtas ou extracurtas;
– Evitar que o paciente veja a agulha;
– Explicar o efeito da anestesia.
Quando o paciente não for colaborativo pode recorrer-se a outras técnicas como a utilização do óxido nitroso, conhecido também como gás do riso, que é muito utilizado pelos odontopediatras e tem grande eficácia durante a realização do ato clínico, pode ser um coadjuvante durante a realização de algum tipo de procedimento.
Os anestésicos utilizados em odontopediatria dividem-se em dois grupos: as amidas e o éster.
Dentro do grupo do Éster, encontra-se a benzocaína que é utilizada como anestésico tópico. O grupo das Amidas integra a Lidocaína, Mepivacaína, Articaína, Prilocaína.
A concentração e a dose máxima de cada anestésico é de:
– Lidocaína a 2% sem vaso, dose máxima por kg de peso 4,4 mg;
– Lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000, dose máxima por kg de peso 4,4 mg.
– Mepivacaína a 3% sem vaso, dose máxima por kg de peso 4,4 mg.
– Mepivacaína 3% com epinefrina 1:100.000, dose máxima por kg de peso 4,4 mg.
– Prilocaína a 3% sem vaso, dose máxima por kg de peso 6 mg.
– Prilocaína a 3% com felipressina, dose máxima por kg de peso 6 mg.
– Articaína a 4% com epinefrina 1:100.000, dose máxima por kg de peso 7 mg.
Para a anestesia dos dentes superiores decíduos e permanentes o odontopediatra deve recorrer a:
– Técnica infiltrativa, em que a agulha é inserida no fundo do vestíbulo, alcança a profundidade próxima ao ápice dos dentes e a solução é depositada adjacente ao osso;
– Incisivos centrais, anestesiar, adicionalmente, a região contralateral ao incisivo alvo;
– Usar agulha extracurta para anestesia infiltrativa de dentes decíduos superiores.
Para a anestesia dos dentes inferiores decíduos e permanentes o odontopediatra deve recorrer a:
– No caso do bloqueio do nervo alveolar inferior, utilizar uma agulha curta, pedindo ao paciente que abra bastante a boca. Localizar o trígono retromolar, formado pela prega pterigomandibular e a margem anterior do ramo da mandíbula. Inserir a agulha no vértice do trígono, na altura do plano oclusal (crianças escolares) ou levemente abaixo do plano oclusal (pré-escolares) o corpo da seringa vai encostar na comissura labial contralateral. Aplicar lentamente o anestésico.
– Bloqueio do nervo bucal, puxar a bochecha para expor o local da injeção. Inserir a agulha no sulco vestibular (região mais distal e vestibular ao último dente) com o bisel paralelo ao osso a seringa ficará horizontalizada. Aplicar lentamente o anestésico.
Para a anestesia palatina o odontopediatra deve recorrer a:
– Para procedimentos cirúrgicos, anestesia infiltrativa por palatino, aplicando pressão com ‘cotonete’ no local da punção da agulha (distração), inserir agulha com bisel paralelo ao osso, aplicar o anestésico.
– Para colocação de grampo para isolamento absoluto, iniciar com a agulha por vestibular, atravessar a papila gengival depositando o anestésico e, depois, reposicionar a agulha por palatino no local pretendido.
7. Procedimentos e apoio do AMD ao Dentista em Odontopediatria
Para que o Médico Dentista realize o seu trabalho em odontopediatria de forma eficiente, o contributo do Auxiliar de Medicina Dentária é fundamental.
Vejamos como deve estruturar o seu trabalho e intervir quer em termos de comportamento antes do ato clinico, posicionamento no gabinete quer em termos disponibilização dos materiais e equipamentos que o Medico dentista necessite no decorrer do ato clínico.
- Higienização do gabinete clínico, o Auxiliar de Medicina Dentária, deve começar por higienizar o gabinete onde vai ser realizada a intervenção, respeitando o protocolo definido pela clínica.
- Disponibilizar o material e respetivos equipamentos, estando atento à anamnese do paciente para saber antecipadamente que tipo de intervenção poderá vir a ser realizada.
- Neste tipo de consulta é muito importante a primeira relação e contato com o paciente. Se for o Auxiliar de Medicina Dentária a convidar o paciente que se encontra na recepão e ir para o gabinete dentário, este deve prestar atenção ao que foi anteriormente referenciado, por forma a proporcionar um primeiro contato positivo.
- Apoiar o médico durante o ato clínico, quando iniciar a intervenção do Médico Dentista, o Auxiliar de Medicina Dentária deve estar atento a todos os passos realizados pelo dentista, estando do lado oposto na cadeira, por forma a poder visualizar a intervenção e apoiar quer na aspiração quer na disponibilização do material que seja solicitado pelo dentista.
- Limpeza do gabinete após o ato clínico, após a realização do ato clínico o Assistente de Medicina Dentária, deve proceder à arrumação do material utilizado e respetiva limpeza.
- Desinfecção e esterilização dos equipamentos utilizados, estes procedimentos poderão ser somente realizados no final do dia, tudo depende da dinâmica da clínica onde trabalhar.
A formação e experiência do Auxiliar de Medicina Dentária levam a que muitas vezes a comunicação verbal entre o dentista e o AMD seja muito reduzida uma vez que este consegue antecipadamente saber quais são os materiais e equipamentos que o Dentista vai necessitar no decorrer da intervenção.
Parte B – Medicina Dentária Preventiva e Saúde Oral
8. Medicina Dentária Preventiva e Saúde Oral
O dia 20 de março foi escolhido pela Federação Dentária Internacional (FDI), para assinalar o Dia Mundial da Saúde Oral. Vários países realizam, nesse dia e ao longo do ano, ações de saúde oral com o objetivo de diminuir os índices de cárie, doenças periodontais e perda dos dentes, Portugal não é exceção.
A fase mais importante para a prevenção de enfermidades orais, ocorre durante a infância e adolescência, devido à transformação e formação permanente da arcada dentária.
A adoção de hábitos saudáveis de higienização e prevenção oral, contribuem para a formação de adultos com maior consciência sobre os cuidados orais necessários para uma melhor qualidade de vida.
Estabelecer hábitos saudáveis de higiene oral na infância pode prevenir diversas doenças. Isso porque, uma vez que a criança entenda a importância dos cuidados com os dentes, realizará as rotinas de higienização com mais facilidade, evitando assim cáries, inflamações e demais problemas orais.
As doenças orais constituem, pela sua elevada prevalência, um dos principais problemas de saúde da população infantil e juvenil a nível mundial. Em Portugal, a cárie dentária é a doença mais prevalente nas crianças e jovens.
O Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (PNPSO) define uma estratégia global de intervenção assente na promoção da saúde, prevenção e tratamento das doenças orais, desenvolve-se ao longo do ciclo de vida e nos ambientes onde as crianças e jovens vivem e estudam.
As políticas do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (PNPSO), orientam a sua intervenção para a promoção da saúde oral, que se inicia durante a gravidez e se desenvolve ao longo da infância, dando especial destaque à Saúde Infantil e Juvenil, consolidando-se no Jardim-de-infância e na Escola, através da Saúde Escolar.
O quadro conceptual do programa corresponde a uma estratégia global de intervenção assente na promoção da saúde e na prevenção primária e secundária da cárie dentária.
A Intervenção do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral assenta nas seguintes estratégias:
– Promoção da saúde oral no contexto familiar e escolar;
– Prevenção das doenças orais;
– Diagnóstico precoce e tratamento dentário.
Considerando que a saúde oral depende da correta higienização oral e correta alimentação, o corolário deste programa parte do princípio de que uma boa saúde oral favorece a boa saúde geral do indivíduo.
9. Linhas orientadoras do Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral
Com o objetivo de promover uma melhor saúde oral entre os cidadãos, o Ministério da Saúde através do Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral, disponibiliza um conjunto de linhas orientadoras, em função de grupos etários, que passamos a apresentar sumariamente.
:: Do nascimento aos 3 anos de idade
Após a erupção do primeiro dente, a higienização deve começar a ser feita pelos pais, duas vezes por dia, utilizando uma gaze, uma dedeira ou uma escova macia, com um dentífrico fluoretado para esta idade, sendo uma das vezes, obrigatoriamente, após a última refeição.
A quantidade de dentífrico a utilizar deve ser idêntica ao tamanho da unha do 5º dedo da mão, da própria criança (dedo mindinho). Nesta fase, pode permitir-se que, progressivamente e sob vigilância, a criança comece a iniciar-se na escovagem dos dentes.
O bebé, a partir do 1º ano de idade, não dever usar prolongadamente o biberão nem adormecer com ele na boca, quer tenha leite, farinhas ou sumos.
É também particularmente importante reforçar a absoluta contraindicação da utilização de chupetas com açúcar ou mel.
:: Dos 3 aos 6 anos de idade
Neste período de progressiva autonomia da criança, o exemplo dos pais é da maior relevância. Na sua tentativa de imitação, a criança vai adquirindo o hábito da higiene oral. Por isso, nesta fase deve-se fomentar o início da escovagem dos dentes.
A escovagem dos dentes, com um dentífrico fluoretado adequado para a idade deve continuar a ser realizada ou supervisionada pelos pais, dependendo da destreza manual da criança, pelo menos duas vezes por dia, sendo uma delas, obrigatoriamente, antes de deitar.
A quantidade de dentífrico a utilizar deve ser mínima, isto é, idêntica ao tamanho da unha do 5º dedo da mão da própria criança, tal como se disse relativamente ao grupo etário anterior.
Por volta dos entre os 6 e 8 anos começam a erupcionar os primeiros molares permanentes. Pela sua morfologia, imaturidade e dificuldade na remoção da placa bacteriana das suas fissuras e fossas, estes dentes são mais vulneráveis à cárie. Por isso, exigem uma atenção particular durante a erupção e uma técnica específica de escovagem.
A qualidade da alimentação é determinante para a maturação orgânica e a saúde física e psicossocial. Nesta fase, a criança adquire muitos dos comportamentos alimentares e muitos dos erros nutricionais do adulto.
A diversidade na alimentação é a principal forma de garantir a satisfação das necessidades do organismo em nutrientes e evitar o excesso de ingestão de substâncias com riscos para a saúde.
Desaconselha-se o consumo de guloseimas e refrigerantes, sobretudo fora das refeições.
:: Mais de 6 a 8 anos de idade
A partir dos 6 a 8 anos de idade, a escovagem dos dentes já deverá ser efetuada pela criança, utilizando um dentífrico fluoretado, idêntico ao usado pelos adultos, numa quantidade aproximada de um centímetro.
A escovagem dentária deverá ser efetuada duas vezes por dia, sendo uma delas, obrigatoriamente, antes de deitar. Se a criança ainda não tiver destreza manual, recomenda-se que esta atividade seja apoiada ou mesmo executada pelos pais.
A higienização dos espaços interdentários deve começar a ser feita por volta dos 9-10 anos, quando a criança começa a ter destreza manual para utilizar o fio dental.
:: Em Contexto Escolar
Todas as crianças e jovens, que frequentam as escolas do 1.º Ciclo do Ensino Básico devem fazer o Bochecho Fluoretado quinzenal, em sala de aula, com uma solução de fluoreto de sódio a 0,2%. Após o bochecho a criança deve permanecer 30 minutos sem comer nem beber.
As crianças e os jovens, que consomem mais alimentos ricos em açúcar e gorduras, predominantemente doces e bebidas açucaradas, têm suscetibilidade aumentada à cárie dentária.
A substituição dos dentes de leite pela dentição permanente representa uma etapa importante do crescimento nestas idades. O acompanhamento por parte de especialistas dentários é, por isso, determinante. O Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral dá essa oportunidade.
Desde 2009, o Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral (PNPSO) do Ministério da Saúde, emite cheques dentista para os alunos a frequentarem o ensino escolar. Estes cheques-dentista são entregues pelos professores titulares/diretores de turma no final do primeiro período letivo possibilitando acesso a uma consulta gratuita com um profissional de saúde oral (estomatologia, médico dentista ou higienista oral).
10. O Cheque Dentista e a que Públicos Alvo de Destina
O cheque-dentista insere-se no Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral (PNPSO) do Ministério da Saúde.
Os cheques-dentista são guias que dão acesso a um conjunto de cuidados de medicina dentária. Abrange diversas áreas como prevenção, diagnóstico e tratamento.
Este programa prevê a atribuição de cheques-dentista aos respetivos utentes beneficiários, nomeadamente:
– Grávidas seguidas no Serviço Nacional de Saúde (SNS);
– Beneficiários do complemento solidário para idosos utentes do SNS;
– Crianças;
– Jovens com idade inferior a 16 anos.
Os cheque-dentista podem ser utilizados em qualquer médico dentista aderente, em consultórios ou clínicas de medicina dentária privados. Não têm qualquer restrição relativamente à área de residência do utente, podendo ser utilizados em qualquer local de Portugal continental.
O âmbito de utilização dos cheque-dentista prevê a promoção da saúde oral, a prevenção e tratamento das doenças orais.
Na utilização do cheque-dentista, para cada grupo beneficiário e no âmbito do tratamento, existe um conjunto de atos específicos próprios. Nomeadamente, no caso das crianças, o programa apenas contempla o tratamento de dentes definitivos, excepto no cheque-dentista destinado a crianças com idade inferior a sete anos.
Para se atingir o objectivo específico com o programa, o número máximo de cheques-dentista a emitir aos respectivos alunos é o seguinte:
– Aos 7 anos – 2 cheques-dentista;
– Aos 10 anos – 2 cheques-dentista;
– Aos 13 anos – 3 cheques-dentista.
Tendo em consideração aspectos operacionais, os cheques deverão ser emitidos entre Setembro a Abril do ano a que respeitam.
:: Cheque-dentista para crianças com idade inferior a sete anos
Este cheque-dentista terá de ser disponibilizado pelo médico de família mediante a constatação da existência de lesões de cárie dentária.
:: Cheque-dentista para crianças com sete anos
Este cheque-dentista destina-se às crianças que frequentam a rede escolar pública ou instituições particulares de solidariedade social. Terá de ser disponibilizado pela instituição escolar durante o ano letivo em que a criança faz sete anos.
O 1º Cheque-dentista destina-se ao tratamento ou à aplicação de selantes de fissura em 2 dentes, primeiros molares. O 2º cheque-dentista destina-se ao tratamento de todas as outras situações de doença que afectem dentes permanentes ou à aplicação de selantes nos restantes molares sãos.
:: Cheque-dentista para crianças com dez anos
Este cheque-dentista destina-se às crianças que frequentam a rede escolar pública ou instituições particulares de solidariedade social. Terá de ser disponibilizado pela instituição escolar durante o ano letivo em que a criança faz dez anos.
O 1º cheque-dentista destina-se ao tratamento de dois dentes permanentes ou à aplicação de selantes de fissuras em 2 dentes pré-molares. O 2º cheque-dentista destina-se ao tratamento de todas as outras situações que afectem dentes permanentes ou à aplicação de selantes nos restantes pré-molares.
:: Cheque-dentista para crianças com treze anos
Este cheque-dentista destina-se às crianças que frequentam a rede escolar pública ou instituições particulares de solidariedade social. Terá de ser disponibilizado pela instituição escolar durante o ano letivo em que a criança faz treze anos.
O 1º cheque-dentista destina-se ao tratamento de dois dentes permanentes ou à aplicação de selantes de fissuras em 2 dentes segundos molares. O 2º cheque-dentista destina-se ao tratamento de todas as outras situações que afetem um 3º ou 4º dente permanente ou à aplicação de selantes nos segundos molares sãos. O 3º cheque-dentista destina-se ao tratamento de todas as outras situações que afetem dentes permanentes e que exijam uma intervenção curativa ou preventiva.
Para uma melhor compreensão da política e funcionamento associado ao cheque dentista, deixamos uma descrição sumária de acordo com o sítio do SNS.
Quem está abrangido pelo cheque dentista?
As populações abrangidas pelos cheques-dentista são:
– Grávidas seguidas no SNS;
– Beneficiários do Complemento Solidário;
– Crianças e jovens até aos 18 anos, independentemente da escola ou instituição que frequentem;
– Utentes portadores de infeção por VIH/SIDA;
– Utentes com lesão suspeita de cancro oral.
À consulta de higiene oral podem aceder jovens com 4, 7, 10 e 13 anos.
Para além disso, o Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (PNPSO) permite prestar cuidados médico-dentários a grupos chave e especialmente vulneráveis e utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS).
Quais as diferentes idades pediátricas para o cheque-dentista?
As idades estão divididas em:
– 2 aos 6 anos,
– 7 aos 9 anos,
– 10 aos 12 anos,
– 13 a 14 anos,
– 16 a 18 anos.
A consulta dos 15 anos pode ser inserida na faixa etária dos 13 aos 14 ou 16 aos 18 anos. Consultar mais informações no conteúdo Cheque-dentista para crianças.
Como aceder?
Para aceder o utente deverá marcar uma consulta no seu médico de família, caso esteja dentro da lista de utentes com elegibilidade.
No que se refere às crianças, a consulta deve ser marcada apenas para a criança com idade inferior a 6 anos, inclusive. Para as restantes idades, o acesso é decidido em ambiente escolar.
Quando posso requisitar o meu cheque-dentista?
Pode requisitar o cheque-dentista ao seu médico de família a qualquer momento, desde que cumpra os requisitos necessários.
Onde posso verificar os meus cheques-dentista?
Pode verificar os cheques-dentista através da área pessoal do portal do SNS 24, acedendo à secção ‘Os meus registos’, clicando no item ‘Boletins’ e selecionando o separador ‘Boletim de saúde oral’.
Onde posso marcar a consulta do meu cheque-dentista?
Pode utilizar o cheque-dentista em qualquer ponto do país, num médico aderente ao Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral, disponível através de uma lista nacional.
Quais os documentos e requisitos necessários?
Precisa apenas do cheque-dentista devidamente assinado e da sua identificação.
Quanto custa?
Não tem qualquer custo.
Qual é a validade do cheque-dentista?
A validade do cheque-dentista varia consoante o projeto no qual se insere, tendo, de forma geral, uma validade de 12 meses após a sua emissão.
Para o Projeto de Saúde Oral da Grávida a validade vai até 60 dias após a data do parto. Para crianças em idade escolar, a validade acompanha o ano letivo, iniciando em novembro terminando em agosto do ano seguinte, sendo que, para crianças com idade igual ou inferior a 6 anos, esta validade possui uma duração de apenas 3 meses.
Cheques dentista, para utentes com lesão suspeita de cancro oral, possuem uma validade de 2 meses.
O meu cheque-dentista perdeu a validade. O que posso fazer?
Após a perda de validade não poderá utilizá-lo.
Porque é que tenho de ir primeiro ao médico de família?
O primeiro cheque-dentista tem de ser emitido pelo seu médico de família ou médico assistente, para que todas as informações clínicas disponíveis na sua ficha clínica sejam disponibilizadas ao médico dentista.
Excluem-se a este procedimento as crianças de 7, 10 e 13 anos – que têm acesso a este cheque na escola – e as crianças de 16 e 18 anos, cuja emissão de cheque é efetuada pelo assistente administrativo do centro de saúde.
A quantos cheques-dentista tenho direito?
– grávidas: máximo de 3 cheques-dentistas por gravidez, a utilizar até 60 dias após a data prevista para o parto ou da data efetiva do mesmo;
– beneficiários do Complemento Solidário: até 2 cheques-dentistas por ano, a utilizar num período de 12 meses;
– utentes portadores de infeção por VIH/SIDA: até 6 cheques-dentistas no primeiro acesso e 24 meses depois da emissão da referenciação anterior tem acesso até 2 cheques;
– crianças e jovens:
○ Criança de 2, 3, 5 e 6 anos – 1 cheque-dentista, desde que tenha cáries em dentes decíduos;
○ Crianças de 7 e aos 10 anos – têm acesso até 2 cheques-dentista;
○ Crianças com 13 anos podem ter acesso até 3 cheques-dentista;
○ Jovens de 16 anos – a um cheque-dentista, se completaram o plano de tratamento aos 13 anos;
○ Jovens de 18 anos – a um cheque-dentista, se completaram o plano de tratamento aos 16 anos.
Sobre os cheques-dentista crianças consulte mais informações no conteúdo Cheque-dentista para crianças.
A que tratamentos tenho direito?
- tratamentos preventivos;
- restaurações;
- desvitalizações;
- extrações;
- destartarizações;
- alisamentos radiculares.
A quantos tratamentos tenho direito?
De acordo com o diagnóstico clínico o perfil de utente pode ter direito a:
- grávidas: até 5 tratamentos por ciclo de cheques, sendo que a grávida tem acesso até três ciclos, correspondentes a três cheques
- portadores de infeção por VIH/SIDA: até 11 tratamentos num primeiro ciclo, que passam a 9 tratamentos caso o plano de tratamento inclua desvitalizações. No final do 3º cheque é obrigatória a confirmação, por parte do médico de família, da existência da continuação de necessidade de tratamento. Nos ciclos seguintes (os que forem necessários, de dois em dois anos) tem direito a 3 dentes tratados
- beneficiários do Complemento Solidário: até 3 tratamentos, por ciclo de dois cheques
Posso escolher o estomatologista / médico dentista?
Sim. Os utentes beneficiários têm liberdade de escolha do prestador entre os profissionais de saúde aderentes. Pode consultar a lista nacional ou obter mais informações nas unidades funcionais dos agrupamentos de centros de saúde.
Posso mudar de estomatologista / médico dentista?
Sim. No seu centro de saúde pode solicitar uma mudança de médico, sendo-lhe atribuído um cheque, desde que o ciclo preveja mais do que um e que ainda tenha cheques por utilizar. Com o novo cheque emitido após a mudança de médico, escolhe de novo na lista pública o médico a que deseja ir.
Tenho de pagar alguma coisa ao utilizar um cheque-dentista?
Não. Os tratamentos realizados ao abrigo do cheque-dentista são gratuitos para o utente.
Perdi o cheque-dentista. O que posso fazer?
Pode, junto do seu centro de saúde, solicitar a sua reimpressão ou solicitar o cheque através do email siso@dgs.min-saude.pt.
O meu médico de família atribuiu-me um cheque-dentista, mas eu não quero ir agora. Posso recusar?
Poderá utilizar o cheque-dentista dentro do período da sua validade. A data limite de utilização, dos cheques a que eventualmente tenha direito, é indicada na guia que lhe será entregue em papel.
E se passado algum tempo quiser ir, o meu médico pode referenciar-me de novo?
Após a referenciação pelo médico de família e findada a validade de utilização dos cheques dentista poderá ser novamente referenciado dependendo dos requisitos de elegibilidade pelos quais é abrangido.
As grávidas voltam a ter acesso na gravidez seguinte, os idosos no ano civil seguinte e os portadores de VIH dois anos depois.
Para utentes do Serviço Nacional de Saúde esta referenciação poderá ocorrer sempre que o médico de família considerar necessário.
Sou médico aderente. O que fazer quando tenho utentes que comparecem à consulta sem o respetivo cheque-dentista?
Deve iniciar a utilização do cheque-dentista e solicitá-lo através do endereço de email siso@dgs.min-saude.pt.
O meu filho frequenta uma escola pública e não me foi entregue cheque-dentista. O que devo fazer?
Deverá dirigir-se ao centro de saúde da área da escola do seu filho e solicitar a emissão do cheque-dentista.
O meu filho frequenta uma escola privada. Tem direito a cheque-dentista?
Sim. A partir de 25 de maio de 2021 o Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral, que vigora até 2025, é também alargado a todas as crianças e jovens entre os sete e os 18 anos, independentemente da escola ou instituição que frequentem, incluindo o setor privado.
11. Higiene Oral
A higiene oral é uma especialidade que integra um conjunto de práticas de higiene que tem como objetivo prevenir e tratar as doenças orais, sendo determinante na manutenção dos tratamentos efetuados nas outras especialidades da medicina dentária (Implantologia, Ortodontia, Prostodontia, entre outras).
Ao sugerir e demonstrar técnicas específicas, o médico dentista ou higienista cria condições para que o paciente implemente melhorias nos hábitos de higiene oral (escovagem correta, uso do fio dentário, uso de colutórios/pastas específicas).
É essencial realizar consultas regulares, geralmente de 6 em 6 meses, para remoção do tártaro e da placa bacteriana para manutenção de um sorriso saudável e prevenção de doenças das gengivas e aparecimento de novas cáries, evitando deste modo tratamentos mais complexos e dispendiosos.
A aplicação de flúor e selantes são tratamentos importantes na prevenção das cáries e são realizados regularmente em odontopediatria.
Uma boa Higiene Oral resulta numa boca que cheire bem e pareça saudável. Isto quer dizer que:
- Os dentes estão limpos e sem restos alimentares;
- As gengivas têm uma cor rosa pálido e não doem nem sangram quando usa o fio dentário;
- O mau-hálito não é um problema constante.
Se as gengivas doem ou sangram ao escovar os dentes ou ao usar o fio dentário, ou se o paciente apresenta um mau-hálito constante, deve visitar o seu dentista. Qualquer uma destas situações pode ser um problema.
Nestas situações o dentista ou higienista oral podem ensinar técnicas correctas de Higiene Oral e mostrar como certas áreas da boca podem precisar de uma atenção extra durante a escovagem e/ou uso do fio dentário.
Manter uma boa Higiene Oral é uma das atitudes mais importantes para ter bons dentes e gengivas saudáveis. Uns dentes saudáveis não só permitem que uma boa aparência, também, tornam possível uma boa mastigação e uma boa dicção. Uma boa saúde oral é importante para um bem-estar total.
Um cuidado diário preventivo, que inclui uma escovagem e uso do fio dentário correctos, ajudarão a travar problemas com os dentes, evitando tratamentos dentários, dispendiosos e incomodativos.
No período entre visitas regulares ao dentista, existem passos simples que cada um de nós pode tomar para reduzir, drasticamente, o risco de se desenvolver a cárie dentária, as doenças das gengivas e outros problemas dentários. Estes passos incluem:
- Escovar os dentes duas vezes ao dia e usar o fio dentário diariamente;
- Fazer uma dieta equilibrada e evitar os lanches entre refeições;
- Usar produtos dentários que contenham flúor, incluindo a pasta dentífrica;
- Bochechar com um elixir fluoretado se o dentista o aconselhar;
- Certificar-se que os filhos com menos de 12 anos tomam um suplemento de flúor.
12. Escovagem
12.1 Escovagem Manual
Existem várias técnicas de escovagem, no entanto, não existe uma técnica preconizada como totalmente correta, pois depende sempre da execução do operador, por isso a técnica ideal é a que permite ao paciente remover a maior quantidade de biofilme possível, evitando ao máximo lesar os tecidos moles orais Relativamente às técnicas em particular, destacam-se as seguintes:
– Técnica de Bass,
– Técnica de Fones,
– Técnica de Stillman
– Técnica de Charters.
Na técnica de Bass a escova é colocada a 45º do eixo longitudinal do dente, de modo a que as cerdas consigam aceder aos sulcos gengivais. Devemos fazer pequenos movimentos de vibração antes de escovar no sentido radicular-coronal. Esta técnica deverá ser complementada com escovagem oclusal.
No que diz respeito à técnica de Fones, esta é recomendada para faces vestibulares. A escovagem é feita com os dentes em oclusão e a escova posicionada a 90º com os dentes. São também realizados movimentos circulares nas faces oclusais e nas faces linguais ou palatinas.
Na técnica de Stillman as cerdas são colocadas a 45º relativamente ao dente, tal como na técnica de Bass, no entanto as cerdas são colocadas parcialmente na superfície dentária e na margem gengival. De seguida é feito um movimento vibratório de leve pressão e por fim um movimento circular desde a gengiva até oclusal, de modo a que as cerdas sejam inseridas nos espaços interproximais.
A técnica de Charters é a que menos se recomenda, esta está indicada para o caso de periodontite e foca-se essencialmente na remoção de placa interdentária. A escova é colocada a 45º em relação dente, mas direcionada para o bordo incisal, realizando pressão para que as cerdas higienizem o espaço entre os dentes.
Para ter uma boa saúde oral, é importante escovar bem os dentes e diariamente seguindo os seguintes passos:
1- Colocar pasta de dente na escova que pode ser manual ou elétrica;
2- Encostar as cerdas da escova na região entre a gengiva e os dentes, fazendo movimentos circulares ou verticais, da gengiva para fora, e repetindo o movimento aproximadamente 10 vezes, a cada 2 dentes. Este procedimento também deve ser feito na parte de dentro dos dentes. Para limpar a parte de cima dos dentes, deve-se fazer um movimento de vai-e-vem.
3- Escovar a língua fazendo movimentos para trás e para a frente;
4- Cuspir o excesso de pasta que fica na boca;
5- Como opção podemos bochechar esporadicamente, com desinfetante oral ajuda a desinfetar a boca e eliminar o mau hálito.
É recomendado que a pasta de dente contenha flúor na sua composição, em quantidade entre 1000 e 1500 ppm, já que o flúor ajuda prevenir a cárie.
12.2 Escovagem com Escova Elétrica
Um dos grandes avanços tecnológicos no que às escovas de dentes diz respeito, foi a introdução da escova elétrica. Esta escova tem a particularidade de ter uma cabeça giratória, o que faz com que não sejam precisos os movimentos tradicionais realizados na escovagem manual pelo operador, apenas sendo necessário encostar as cerdas da mesma à superfície dentária desejada.
Os movimentos giratórios da cabeça realizam-se tanto no sentido horário como anti-horário, podendo atingir as 8.800 rotações por minuto, de uma forma muito segura.
É reconhecido o benefício deste tipo de escovas na higiene oral dos seus utilizadores, fruto do maior potencial de remoção de placa bacteriana e consequente melhora dos níveis de saúde gengival.
A opção por escovas elétricas ao invés de manuais tem vindo a aumentar significativamente ao longo dos anos, tendo em conta também a evolução das mesmas, visto que hoje em dia a sua eficácia permite-lhe realizar os movimentos que se desejam de forma automática.
Comparativamente com a escova manual, diversos ensaios clínicos randomizados demonstram que o controlo do biofilme é mais eficaz no caso de uso de uma escova elétrica. É também possível obter níveis satisfatórios de remoção de placa bacteriana com uma escova manual, no entanto essa tarefa torna-se dificultada pelas limitações da escova e pela habilidade do operador, em concreto na aplicação de uma correta técnica, aspeto que não apresenta a mesma relevância no uso de uma escova elétrica.
Outra questão em que a escova elétrica se superioriza à manual é na motivação do paciente, pois mais facilmente este se encontra predisposto a realizar a sua higiene oral, pois não requer o mesmo esforço que na escovagem manual.
Uma das maiores vantagens deste tipo de escova prende-se com a facilidade com que é possível fazer a higienização, por isso está indicada especialmente para crianças, idosos ou todos os indivíduos que possuam algum tipo de dificuldade motora que lhes impeça de utilizar uma escova manual.
A grande desvantagem deste sistema de escovagem é o elevado custo associado da escova e das cabeças, aquando da sua substituição, sendo neste ponto as escovas manuais mais acessíveis.
13. Fio dentário e Escovilhão
Tanto a gengivite como a doença periodontal apresentam ter origem nos espaços interproximais dos dentes, sendo um local bastante propício à retenção de restos alimentares. Por este motivo, a higienização interdentária é um complemento essencial à escovagem de modo a eliminar essa placa bacteriana e evitar ou reduzir a inflamação gengival.
O facto de a escova, manual ou elétrica, não conseguirem alcançar os espaços interproximais é a razão pela qual é necessário realizar este tipo de procedimento paralelamente com a escovagem, sendo que a placa se acumula entre o ponto de contacto e as papilas interdentárias, promove contacto e as papilas interdentárias, promovendo uma área de grande retenção e de difícil acesso.
Os principais meios de limpeza interproximal são o fio ou fita dentária e o escovilhão, e devem ser utilizados assim que haja contactos dentários, quer em dentição decídua quer permanente.
O fio dentário é o meio mais usado para realizar a higienização destes espaços, no entanto, apresenta algum grau de complexidade e curva de aprendizagem, requerendo destreza manual por parte do paciente, portanto deve existir um papel de instrução e demonstração do seu correto uso pelo médico dentista ou higienista oral.
Apesar do fio dentário ser de uso mais comum, o escovilhão interdentário é uma alternativa tão ou mais válida, apresentando maior versatilidade na higienização de pônticos de restaurações protéticas fixas. A grande desvantagem em relação ao fio dentário é no caso de existirem espaços interproximais amplos onde este, dado a sua espessura reduzida, não consegue remover eficazmente os restos alimentares, sendo preferível o uso de fita dentária.
Quando não utilizado convenientemente, o fio dentário pode causar lesões nas gengivas, nomeadamente nas papilas interproximais, podendo resultar daí ulceração, trauma e inflamação gengival.
O modo de utilização do fio ou da fita dentária deve idealmente obedecer às seguintes etapas:
- Puxar e cortar uma porção de fio ou fita de aproximadamente 40 cm;
- Enrolar parte do fio do dedo médio e a outra no dedo médio da outra mão, ficando no meio uma porção que entrará no espaço interproximal dos dentes, sendo que os indicadores e/ou os polegares auxiliam na tarefa de manuseamento; fazer a introdução cautelosa do fio entre os dentes de modo a não lesar as gengivas, de seguida passá-lo em torno do dente;
- Fazer movimentos curtos de vaivém de modo a que o fio se introduza ligeiramente no sulco gengival;
- Repetir esta sequência de procedimentos para todos os dentes. Outra das alternativas disponível no mercado e bastante válida para a higienização interproximal é o porta-fios que possui a facilidade de não ser necessário enrolar e segurar o fio com os dedos, tendo o paciente apenas de segurar no cabo do mesmo.
No caso de debilidade motora que impossibilite este tipo de tarefa, esta não deve ser descurada, podendo ser realizada por outra pessoa.
Os escovilhões interdentários são pequenas escovas projetadas para uma limpeza completa entre os dentes, ao redor de coroas, obturações, implantes e aparelhos ortodônticos. As escovas são em forma de garrafa, o que permite que elas cheguem a lugares que as escovas de dentes normais não conseguem.
Os escovilhões interdentários são um suplemento ao regime diário da higiene oral e não devem substituir ferramentas já usadas regularmente, como as escovas de dentes. Utilizando escovilhões interdentários após as refeições ou ao escovar os dentes à noite, podemos prevenir cáries e inflamações gengivais.
Se existirem grandes espaços entre os dentes, levando a que seja difícil limpá-los com fio dental, um escovilhão interdental é a ferramenta certa.
Para obter o melhor efeito ao limpar entre os dentes com o escovilhão interdentário, devemos seguir as seguintes técnicas:
- Não utilizar pasta de dentes no escovilhão interdentário, a menos que o dentista tenha aconselhado;
- Pela frente dos dentes, devemos conduzir o escovilhão interdentário nos espaços entre os dentes;
- Mover lentamente o escovilhão para dentro e para fora do espaço, cerca de 10 vezes, girando o escovilhão dentro do um espaço promoverá uma melhor limpeza;
- Repitir este processo na parte de trás dos dentes.
Se o escovilhão interdentário não deslizar diretamente em um espaço, é necessário escolher um escovilhão menor ou, alternativamente, de fio dental.
14. Flúor como agente de proteção primária
A associação feita na primeira metade do século XX entre o flúor e o seu potencial na redução da incidência da cárie dentária na população foi um avanço bastante significativo na saúde oral.
O flúor aplicado pelos profissionais de saúde oral produz uma remineralização e cristalização do esmalte dentário, aumentando a resistência dos dentes à cárie, e também diminui a aderência das bactérias melhorando a saúde dos dentes e gengivas. É aconselhável realizá-lo de 6 em 6 meses.
Este facto aliado com a sensibilização da população, constitui a primeira fileira no combate à cárie dentária. A ingestão deste tipo de composto é feita essencialmente através dos dentífricos, das águas da rede pública de abastecimento e dos colutórios, havendo outras formas como nomeadamente o gel e o verniz de flúor, ou sob a forma sistémica.
Em termos de uso clínico o flúor em verniz ou em moldeira são os mais utilizados, estando indicados em pacientes cujo risco de cárie seja elevado, ou em situações de sensibilidade dentária, onde este atua como obliterador dos túbulos dentinários, impedindo que o estímulo sensitivo atinja a polpa dentária.
O mecanismo de ação do flúor dá-se essencialmente através da diminuição da desmineralização provocada pelo ácido proveniente do metabolismo dos açúcares pelas bactérias cariogénicas, pela remineralização do tecido dentário em cáries iniciais de esmalte e pela interdição da atividade microbiana no biofilme.
Relativamente à aplicação de flúor sob a forma de verniz, esta é cada vez mais o método de eleição dada a sua fácil aplicação e a baixa possibilidade de deglutição de quantidades preocupantes, particularmente em pacientes pediátricos.
O verniz é pincelado pelo médico dentista ou higienista oral sobre as superfícies dentárias previamente higienizadas e secas.
Deve ser dada a indicação de que o paciente não deve comer nem beber nada nos 60 minutos seguintes à aplicação. A reaplicação do verniz pode ser feita de 3 ou de 6 em 6 meses, variando este período consoante o risco de cárie associado.
Em relação à aplicação em gel, esta é feita através da colocação do mesmo em quantidade doseada numa moldeira bi-maxilar, que posteriormente é colocada na boca do paciente, que se encontra sentado em posição vertical, durante cerca de 4 minutos, com especial atenção ao uso de aspirador intra-oral de modo a reduzir o risco de ingestão do gel.
Na sua administração sistémica, a quantidade está dependente da concentração de flúor nas águas da rede pública de abastecimento, se essa for abaixo de 0.3 mg/litro, que se verifica na generalidade no nosso país, é pertinente este tipo de administração.
Esta normalmente é feita através de comprimidos, que deve deixar que se derreta de forma lenta na boca.
No que diz respeito à toxicidade do flúor, esta pode apresentar-se associada a sintomas como vómitos, dores abdominais e náuseas, que podem levar a arritmias, convulsões ou até coma. Esta acontece pela ingestão exagerada de produtos que contenham flúor, como inadequadas aplicações e tópicas sistémicas em altas concentrações.
Tem-se como fluorose dentária a modificação no processo de mineralização dos dentes, resultante da ingestão de flúor por um longo período de tempo aquando do desenvolvimento dentário. Clinicamente apresenta-se como uma ou mais manchas esbranquiçadas ou escurecidas ao nível do esmalte, que podem variar de tamanho e opacidade, e não apresenta progressão.
14.1 Bochecho Fluoretado
É uma solução que contém fluoreto de sódio a 0,2%, adequada para bochechar quinzenalmente. Pode ter cor e aroma ou não. Serve para tornar os dentes mais resistentes e prevenir o aparecimento e o desenvolvimento da cárie dentária. Os bochechos fluoretados fazem parte dos programas escolares de prevenção da cárie dentária em inúmeros países. Destina-se às crianças e jovens a partir dos 6 anos de idade que frequentam o 1º Ciclo. Deve ser realizado uma vez de 15 em 15 dias.
Material necessário:
∗ solução de fluoreto de sódio a 0,2% (2 gr. de NaF num litro de água);
∗ copos de plástico descartáveis;
∗ uma medida de 10 ml ou uma seringa graduada;
∗ guardanapos de papel ou toalhetes;
∗ saco de plástico para o lixo B;
Como fazer:
- Agitar a solução antes de a utilizar;
- Colocar 10 ml de solução em cada copo;
- Distribuir os copos e os guardanapos de papel;
- Orientar cada criança para;
∗ colocar o antebraço no rebordo da mesa e introduzir a solução na boca sem a engolir;
∗ apoiar a testa no antebraço, colocando o copo debaixo da boca;
∗ bochechar vigorosamente durante 1 minuto.
15. Procedimentos e apoio do AMD ao profissional de saúde oral na prevenção e saúde oral
Para que o Médico Odontopediatra ou Higienista Oral realizem o seu trabalho em prevenção de Saúde Oral de forma eficiente, o contributo do Auxiliar de Medicina Dentária é fundamental.
Vejamos como deve estruturar o seu trabalho e intervir quer em termos de comportamento por forma a auxiliar os especialistas em saúde oral.
Se o processo de intervenção e aconselhamento ao paciente ocorrer no gabinete clínico, o Auxiliar de Medicina Dentária, deve preparar e ter disponível as peças lúdicas e didáticas que o profissional utiliza para fazer a sua demonstração pedagogica e didática. Deve ter por exemplo a escova, o fio dentário, o escovilhão entre outros.
Se a intervenção ocorrer em ambiente Outdoor, o AMD deve ajudar o especialista no transporte do material de demonstração necessário e fornecer o mesmo quando estiver a ser útil para a demonstração.