Índice
1 – Enquadramento do seguro obrigatório de acidentes de trabalho
1.1 – Apólice de seguro obrigatório de acidentes de trabalho: trabalhadores por conta de outrem e trabalhadores independentes
2- Conceitos gerais
2.1 – Conceito de acidente de trabalho
2.2 – Retribuição segura
2.3 – Âmbito territorial
2.4 – Tipo de prestações garantidas em caso de acidente de trabalho
3- Coberturas e Exclusões
3.1 – Principais Coberturas
3.2 – Modalidades das coberturas para Acidentes de trabalho para empresas
3.3 – Exclusões
4- SUBSCRIÇÃO E GESTÃO
4.1 – Elementos necessários para a subscrição do Seguro de Acidentes de Trabalho
4.2 – Dever de declaração inicial do risco
4.3 – Agravamento do Risco
4.4 – Duração
5- Participação de sinistros
5.1 – Participação e prazos
5.2 – Nova participação eletrónica de acidentes de trabalho
5.3 – As obrigações do segurador e do tomador de seguro em caso de sinistro
5.4 – Designação do médico assistente do sinistrado
5.5 – Limites de Indemnização
6- FAT – Fundo de acidentes de trabalho
7- Deveres dos mediadores para com os clientes
1. Enquadramento do seguro obrigatório de Acidentes no Trabalho
Desde 1913 que é obrigatório em Portugal a atribuição da responsabilidade das empresas nas consequências dos acidentes de trabalho que afetavam os seus colaboradores. Foi nesse contexto que a legislação obrigou a exigência legal do seguro de acidentes de trabalho por conta de outrem, com o objetivo de garantir condições adequadas para a reparação dos danos decorrentes de acidentes de trabalho.
Com a promulgação da Lei nº 100/97, datada de 13 de setembro, este novo enquadramento jurídico alargou a obrigação do seguro também para os trabalhadores independentes, com a intenção de proporcionar benefícios em situações semelhantes aos trabalhadores por conta de outrem. É importante realçar que a ausência de seguro é considerada uma infração legal, sujeita a deliberações e multas substanciais.
A obrigatoriedade de contratar o seguro de acidentes de trabalho encontra-se prevista na Portaria nº 256/2011 de 5 de julho, para trabalhadores por conta de outrem, e no Decreto – Lei nº 159/99 de 11 de maio para os trabalhadores independentes.
1.1 Apólice de seguro obrigatório de acidentes de trabalho: trabalhadores por conta de outrem e trabalhadores independentes
O Trabalhador por conta de outrem é o trabalhador vinculado por contrato de trabalho ou contrato legalmente equiparado, bem como o praticante, aprendiz, estagiário e demais situações que devam considerar -se de formação profissional, e, ainda o que, considerando -se na dependência económica do tomador do seguro, preste determinado serviço.
Considera-se trabalhador independente o que exerça uma atividade por conta própria. Está dispensado de fazer seguro aquele cuja produção se destine exclusivamente ao consumo ou utilização por si próprio e pelo seu agregado familiar. O seguro do trabalhador independente rege-se, com as devidas adaptações, pelas mesmas disposições do seguro do trabalhador por conta de outrem, salvo, no que foi especificamente previsto em legislação autónoma.
Que regime se aplica a um acidente cujo sinistrado seja simultaneamente trabalhador por conta de outrem e independente?
Havendo dúvidas sobre o regime aplicável, presume-se, até prova em contrário, que o acidente ocorreu ao serviço da entidade empregadora. Provando-se que o acidente ocorreu quando o sinistrado exercia funções de trabalhador independente, a entidade presumida como responsável adquire o direito de regresso contra a empresa de seguros do trabalhador independente ou contra o próprio trabalhador.
2. Conceitos gerais
2.1 Conceito de Acidente de Trabalho
É acidente de trabalho aquele que se verifique no local e no tempo de trabalho, e que produza direta ou indiretamente lesão corporal, perturbação funcional ou doença de que resulte redução na capacidade de trabalho, ou de ganho, ou a morte.
Considera-se também acidente de trabalho, o ocorrido:
- No trajeto normalmente utilizado e durante o período de tempo habitualmente gasto pelo trabalhador:
a) De ida e de regresso para e do local de trabalho, entre a sua residência habitual ou ocasional e as instalações que constituem o seu local de trabalho;
b) Entre quaisquer dos locais referidos em a) e o local de pagamento da retribuição, ou o local onde ao trabalhador deva ser prestada assistência ou tratamento decorrente de anterior acidente de trabalho e enquanto aí permanecer para esses fins;
c) Entre o local de trabalho e o de refeição;
d) Entre o local onde, por determinação da entidade empregadora, o trabalhador presta qualquer serviço relacionado com o seu trabalho e as instalações que constituem o seu local de trabalho habitual ou a sua residência habitual ou ocasional;
e) Entre qualquer dos seus locais de trabalho, no caso de ter mais do que um emprego, sendo considerado responsável pelo acidente o empregador para cujo local de trabalho o trabalhador se dirige.
-
Quando o trajeto normal de ida e de regresso para e do local de trabalho tenha sofrido interrupções ou desvios determinados pela satisfação de necessidades atendíveis do trabalhador, bem como por motivo de força maior ou caso fortuito;
-
No local de trabalho, ou fora deste, quando no exercício do direito de reunião ou de atividade de representação dos trabalhadores nos termos da lei;
-
Fora do local ou tempo de trabalho, na execução de serviços determinados ou consentidos pela entidade empregadora;
-
Na execução de serviços espontaneamente prestados e de que possa resultar proveito económico para a entidade empregadora;
-
No local de trabalho, quando em frequência de curso de formação profissional ou, fora desse local, quando exista autorização da entidade empregadora;
-
Na procura de emprego durante o crédito de horas para tal concedido por lei aos trabalhadores com processo de cessação de contrato de trabalho em curso;
-
No local de pagamento da retribuição, enquanto o trabalhador aí permanecer para tal efeito;
-
No local onde deva ser prestada qualquer forma de assistência ou tratamento decorrente de anterior acidente de trabalho e enquanto o trabalhador aí permanecer para esses fins.
No caso de um trabalhador por conta de outrem sofrer um sinistro e se verificar que não existia seguro válido na data do acidente, será o empregador o responsável pelo pagamento das despesas legalmente previstas. Caso isso não seja possível, poderá recorrer-se ao FAT (Fundo de Acidentes de Trabalho).
2.2 Retribuição segura
A determinação da Retribuição Segura é o valor na base do qual são calculadas as responsabilidades cobertas pela apólice de Acidentes de Trabalho, é sempre da responsabilidade do tomador do seguro.
- Retribuição Segura – Acidentes de Trabalho por conta de Outrem
O valor da retribuição segura deve abranger, tanto na data de celebração do contrato como a cada momento da sua vigência, tudo o que a lei considera como elemento integrante da retribuição e todas as prestações que revistam carácter de regularidade e não se destinem a compensar a pessoa segura por custos aleatórios, que incluem designadamente os subsídios de férias e de Natal.
Se a pessoa segura for um administrador, diretor, gerente ou equiparado, a alteração da retribuição para efeito de seguro, quando aceite, só produz efeito a partir do 1.º dia do 2.º mês posterior ao da alteração.
Se a pessoa segura for praticante, aprendiz ou estagiário, ou nas demais situações que devam considerar–se de formação profissional, a retribuição segura deve corresponder à retribuição anual média ilíquida de um trabalhador da mesma empresa ou empresa similar e que exerça atividade correspondente à sua formação, aprendizagem ou estágio.
Se a retribuição correspondente ao dia do acidente não representar a retribuição normal, assim como nos casos de trabalho não regular e de trabalho a tempo parcial com vinculação a mais de uma entidade empregadora, a retribuição é calculada pela média das retribuições aferidas pelo sinistrado no período de um ano anterior ao acidente.
O cálculo das prestações para trabalhadores a tempo parcial tem como base a retribuição que aufeririam se trabalhassem a tempo inteiro.
A retribuição não pode ser inferior à que resulte da lei ou de instrumento de regulamentação coletiva de trabalho.
As retribuições indicadas nos contratos por um ano prorrogáveis por novos períodos de um ano, efetuados na modalidade de prémio fixo, são automaticamente atualizadas na data da entrada em vigor das variações da remuneração mínima mensal garantida, desde que o tomador do seguro não tenha, entre as datas de duas modificações sucessivas da remuneração mínima mensal garantida, procedido à atualização das retribuições seguras.
Esta atualização corresponde ao coeficiente de variação (até 1,10) entre a nova remuneração mínima mensal garantida e a anterior, aplicável sobre as retribuições seguras, obrigando -se o tomador do seguro a pagar o prémio adicional devido por essa atualização.
Com estas atualizações obriga o segurador ao pagamento das prestações pecuniárias devidas aos sinistrados com base na retribuição efetivamente auferida na data do acidente, sendo todavia a sua responsabilidade limitada ao valor resultante da aplicação do coeficiente de 1,10 às retribuições indicadas nas condições particulares, exceto se o acerto do prémio havido tiver como referência coeficiente superior.
Insuficiência da retribuição segura:
No caso de a retribuição declarada ser inferior à real, o tomador do seguro responde:
a) Pela parte das indemnizações por incapacidade temporária e pensões correspondente à diferença;
b) Proporcionalmente pelas despesas efetuadas com a hospitalização e assistência clínica.
- Retribuição Segura – Acidentes de Trabalho para trabalhadores Independentes
A remuneração anual a considerar, para efeito do cálculo dos prémios e das prestações em dinheiro, corresponderá, no mínimo, a 14 vezes a remuneração mínima mensal mais elevada, ou a qualquer outro valor, à escolha do trabalhador.
Para qualquer valor superior à remuneração mínima indicada no número anterior, o segurador reserva-se o direito de exigir prova de rendimento.
Não tendo sido exigida prova no momento da subscrição ou alteração do contrato de seguro, será sempre considerado, para efeitos de indemnização, o valor garantido.
2.3 Âmbito territorial
O seguro de acidentes de trabalho do trabalhador por conta de outrem é válido em todo o território nacional e no estrangeiro, desde que ao serviço de uma empresa portuguesa, salvo se a legislação do Estado onde ocorreu o acidente reconhecer o direito à reparação, caso em que o trabalhador pode optar por qualquer dos regimes.
O seguro de trabalhadores independentes é válido para todo o território nacional, e para o território dos Estados Membros da União Europeia onde o trabalhador exerça a sua atividade desde que por período não superior a quinze dias. Para um período superior a quinze dias, ou no caso de o trabalhador exercer a sua atividade em Estados não Membros da União Europeia, terá de ser contratada uma extensão de cobertura.
2.4 Tipo de prestações garantidas em caso de acidente de trabalho
O direito do trabalhador à reparação por acidente de trabalho compreende dois grupos de prestações:
a) Em espécie — prestações de natureza médica, cirúrgica, farmacêutica, hospitalar e quaisquer outras, seja qual for a sua forma, desde que necessárias e adequadas ao restabelecimento do estado de saúde e da capacidade de trabalho ou de ganho do sinistrado e à sua recuperação para a vida ativa;
b) Em dinheiro — indemnizações, pensões, prestações e subsídios previstos na presente lei.
São consideradas Prestações em espécie:
-
A assistência médica e cirúrgica, geral ou especializada, incluindo todos os elementos de diagnóstico e de tratamento que forem necessários, bem como as visitas domiciliárias; -
Assistência medicamentosa e farmacêutica;
-
Cuidados de enfermagem;
-
Hospitalização e os tratamentos termais;
-
Hospedagem;
-
Transportes para observação, tratamento ou comparência a atos judiciais;
-
Fornecimento de ajudas técnicas e outros dispositivos técnicos de compensação das limitações funcionais, bem como a sua renovação ou reparação (mesmo deterioração em consequência de uso ou desgaste normal);
-
Serviços de reabilitação e reintegração profissional e social, incluindo a adaptação do posto de trabalho;
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Serviços de reabilitação médica ou funcional para a vida ativa;
-
Apoio psicoterapêutico, sempre que necessário à família do sinistrado, e, por fim, a assistência psicológica e psiquiátrica ao sinistrado e respetiva família, quando reconhecida como necessária pelo médico assistente.
São consideradas Prestações em dinheiro:
-
A indemnização por incapacidade temporária para o trabalho;
-
A pensão provisória;
-
A indemnização em capital e pensão por incapacidade permanente para o trabalho;
-
O subsídio por situação de elevada incapacidade permanente;
-
O subsídio por morte;
-
O subsídio por despesas de funeral;
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A pensão por morte;
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A prestação suplementar para assistência de terceira pessoa;
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O subsídio para readaptação de habitação;
-
O subsídio para a frequência de ações no âmbito da reabilitação profissional necessárias e adequadas à reintegração do sinistrado no mercado de trabalho.
A remição de uma pensão:
A remição de uma pensão consiste no pagamento das pensões devidas, ou parte destas, sob a forma de um capital único. São obrigatoriamente remidas as pensões anuais de reduzido montante, inferiores a seis vezes o salário mínimo nacional mais elevado ou devidas em caso de incapacidade permanente parcial inferior a 30%. Em determinadas condições previstas na lei pode ainda ser requerida a remição parcial das pensões, a pedido dos pensionistas ou das entidades responsáveis, mas sempre com a autorização do Tribunal do Trabalho.
3. Coberturas e Exclusões
3.1 Principais coberturas
O seguro de acidentes de trabalho cobre acidentes, sendo que as doenças estão excluídas. As doenças só poderão ficar cobertas se forem consequentes de um acidente e desde que provoquem no sinistrado lesões que originem uma redução da sua capacidade para desenvolver normalmente as suas funções profissionais.
Todos os trabalhadores terão de ficar cobertos por este seguro. Os responsáveis pelas empresas também serão obrigados a ficar abrangidos pelo seguro de acidente de trabalho, desde que a sua atividade seja remunerada.
No recibo de ordenado obrigatoriamente encontra-se identificada o nº de apólice do seguro de acidente de trabalho.
3.2 Modalidades das coberturas para Acidentes de trabalho para empresas
Existem duas modalidades de seguros de acidentes de trabalho por conta de outrem: os Seguros a prémio fixo e os Seguros a prémio variável.
-
Seguros a prémio fixo: Garante um número previamente determinado de trabalhadores, com um montante de retribuições conhecido antecipadamente. Adequado, para empregadores com um quadro de pessoal reduzido e estável.
-
Seguros a prémio variável: Garante um número variável de trabalhadores, com um montante de retribuições também variável, em função das folhas de retribuições mensais. A empresa deve enviar mensalmente, até ao dia 15 de cada mês, as folhas das retribuições pagas no mês anterior.
3.3 Exclusões
De acordo com a Lei nº 98/2009 de 4 de setembro:
“(…) Artigo 14.º
Descaracterização do acidente
1. O empregador não tem de reparar os danos decorrentes do acidente que: a) For dolosamente provocado pelo sinistrado ou provier de seu ato ou omissão, que importe violação, sem causa justificativa, das condições de segurança estabelecidas pelo empregador ou previstas na lei; b) Provier exclusivamente de negligência grosseira do sinistrado; c) Resultar da privação permanente ou acidental do uso da razão do sinistrado, nos termos do Código Civil, salvo se tal privação derivar da própria prestação do trabalho, for independente da vontade do sinistrado ou se o empregador ou o seu representante, conhecendo o estado do sinistrado, consentir na prestação.
2. Para efeitos do disposto na alínea a) do número anterior, considera-se que existe causa justificativa da violação das condições de segurança se o acidente de trabalho resultar de incumprimento de norma legal ou estabelecida pelo empregador da qual o trabalhador, face ao seu grau de instrução ou de acesso à informação, dificilmente teria conhecimento ou, tendo-o, lhe fosse manifestamente difícil entendê-la. ~
3. Entende-se por negligência grosseira o comportamento temerário em alto e relevante grau, que não se consubstancie em ato ou omissão resultante da habitualidade ao perigo do trabalho executado, da confiança na experiência profissional ou dos usos da profissão.
Artigo 15.º
Força maior
1 – O empregador não tem de reparar o acidente que provier de motivo de força maior.
2 – Só se considera motivo de força maior o que, sendo devido a forças inevitáveis da natureza, independentes de intervenção humana, não constitua risco criado pelas condições de trabalho nem se produza ao executar serviço expressamente ordenado pelo empregador em condições de perigo evidente.
Artigo 16.º
Situações especiais
1 – Não há igualmente obrigação de reparar o acidente ocorrido na prestação de serviços eventuais ou ocasionais, de curta duração, a pessoas singulares em atividades que não tenham por objeto exploração lucrativa.
2 – As exclusões previstas no número anterior não abrangem o acidente que resulte da utilização de máquinas e de outros equipamentos de especial perigosidade.”
Entretanto a Portaria nº 256/2011 de 5 de julho, que define o texto uniforme para todas os seguradores, das condições gerais do seguro de acidentes de trabalho, no que respeita às exclusões, refere o seguinte:
Cláusula 6.ª
Exclusões
1 — Além dos acidentes excluídos pela legislação aplicável, não ficam cobertos pelo presente contrato:
a) As doenças profissionais;
b) Os acidentes devidos a atos de terrorismo e de sabotagem, rebelião, insurreição, revolução e guerra civil;
c) Os acidentes devidos a invasão e guerra contra país estrangeiro (declarada ou não) e hostilidades entre nações estrangeiras (quer haja ou não declaração de guerra) ou de atos bélicos provenientes direta ou indiretamente dessas hostilidades;
d) As hérnias com saco formado;
e) A responsabilidade por quaisquer multas e coimas que recaiam sobre o tomador do seguro por falta de cumprimento das disposições legais.
2 — Ficam excluídos do presente contrato os acidentes de trabalho de que seja vítima o tomador do seguro, quando se trate de uma pessoa singular, bem como todos aqueles que não tenham com o tomador do seguro um contrato de trabalho, salvo os administradores, diretores, gerentes ou equiparados, quando remunerados.
3 — Sendo a incapacidade ou o agravamento do dano consequência da injustificada recusa ou falta de observância das prescrições clínicas ou cirúrgicas, a indemnização pode ser reduzida ou excluída nos termos gerais.
4 — Considera -se sempre justificada a recusa de intervenção cirúrgica quando, pela sua natureza, ou pelo estado do sinistrado, ponha em risco a vida deste.
4. Subscrição e gestão
4.1 Elementos necessários para a subscrição do Seguro de Acidentes de Trabalho
Os elementos base para contratar um seguro de acidentes de trabalho são:
-
Remuneração – vai ser sobre o salário do cliente que vai ser calculada a indemnização a pagar em caso de sinistro. Para efeitos do seguro, é considerada retribuição não só o salário mensal como também os subsídios de férias e natal, subsidio de refeição e outras formas de retribuição em dinheiro ou em espécie, das quais o trabalhador usufrua de forma regular. É sobre a massa salarial que a seguradora aplica uma taxa para calcular o prémio a pagar.
-
Natureza da atividade – é este elemento que vai determinar a taxa a aplicar sobre a massa salarial, por forma a determinar o prémio.
4.2 Dever de declaração inicial do risco
O tomador do seguro está obrigado, antes da celebração do contrato, a declarar com exatidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas para a apreciação do risco pelo segurador.
O segurador que tenha aceitado o contrato, salvo havendo dolo do tomador do seguro com o propósito de obter uma vantagem, não pode prevalecer -se:
a) Da omissão de resposta a pergunta do questionário;
b) De resposta imprecisa a questão formulada em termos demasiado genéricos;
c) De incoerência ou contradição evidente nas respostas ao questionário;
d) De facto que o seu representante, aquando da celebração do contrato, saiba ser inexato ou, tendo sido omisso, conheça;
e) De circunstâncias conhecidas do segurador, em especial quando são públicas e notórias.
Para além do previsto acima descrito, o Tomador do Seguro obriga-se:
a) A enviar ao Segurador, até ao dia 15 de cada mês, cópia das declarações de remunerações do seu pessoal remetidas à Segurança Social, relativas às retribuições pagas no mês anterior, devendo no envio mencionar a totalidade das remunerações previstas na lei como integrando a retribuição para efeito de cálculo da reparação por acidente de trabalho, e indicar ainda os praticantes, os aprendizes e os estagiários;
b) A permitir ao Segurador o exame da documentação de base das declarações previstas na alínea anterior, bem como a prestar-lhe qualquer informação sempre que este o julgue conveniente;
c) A comunicar previamente ao Segurador a deslocação das Pessoas Seguras a território de Estado não membro da União Europeia, bem como a deslocação a território de Estado membro da União Europeia caso seja superior a quinze (15) dias, sob pena de responsabilidade por perdas e danos às Pessoas Seguras.
Salvo convenção em contrário, as comunicações previstas nas alíneas a) e c) são efetuadas por meio informático, nomeadamente em suporte digital ou correio eletrónico, sem prejuízo de o Segurador poder, se assim o entender, aceitar as referidas comunicações em suporte papel.
4.3 Agravamento do risco
O tomador do seguro tem o dever de, durante a execução do contrato, no prazo de 14 dias a contar do conhecimento do facto, comunicar ao segurador todas as circunstâncias que agravem o risco, desde que estas, caso fossem conhecidas pelo segurador aquando da celebração do contrato, tivessem podido influir na decisão de contratar ou nas condições do contrato.
No prazo de 30 dias a contar do momento em que tenha conhecimento do agravamento do risco, o segurador pode:
a) Apresentar ao tomador do seguro proposta de modificação do contrato, que este deve aceitar ou recusar em igual prazo, findo o qual se entende aprovada a modificação proposta;
b) Resolver o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebra contratos que cubram riscos com as características resultantes desse agravamento do risco.
4.4 Duração
O contrato indica a sua duração, podendo ser por um período determinado (seguro temporário) ou por um ano prorrogável por novos períodos de um ano. A prorrogação prevista não se efetua se qualquer das partes denunciar o contrato com 30 dias de antecedência mínima em relação à data da prorrogação ou se o tomador do seguro não proceder ao pagamento do prémio.
Os efeitos do contrato cessam às 24 horas do último dia do seu prazo.
A apólice caduca na data em que ocorra o encerramento definitivo do estabelecimento, sendo neste caso o estorno de prémio processado, salvo convenção em contrário, pro rata temporis, nos termos legais, para o que o tomador do seguro comunica a situação ao segurador.
5. Participação de sinistros
5.1 Participação e prazos
Em caso de ocorrência de um acidente de trabalho, o tomador do seguro deve:
-
Preencher a participação de acidente de trabalho prevista legalmente e;
-
Enviá-la ao segurador no prazo de 24 horas, a partir do respetivo conhecimento;
-
Participar imediatamente ao segurador os acidentes mortais, sem prejuízo do posterior envio da participação acima referida;
-
Fazer apresentar sem demora o sinistrado ao médico do segurador, salvo se tal não for possível e a necessidade urgente de socorros impuser o recurso a outro médico.
5.2 Nova participação eletrónica de acidentes de trabalho
A participação eletrónica de acidentes de trabalho tem o seu regime legal estabelecido na Lei 98/2009, de 4 de setembro, no Decreto-Lei 106/2017, de 29 de agosto e na Portaria 14/2018, de 11 de janeiro.
A participação de acidente de trabalho é obrigatória e deve ser efetuada por meio informático no prazo de 24 horas a partir da data do conhecimento do acidente pelo empregador para a respetiva seguradora, constituindo contraordenação grave a infração da obrigação.
A obrigatoriedade de envio informático aplica-se a todas as empresas à exceção de microempresa (empresas com menos de 10 trabalhadores), trabalhador independente e trabalhador do serviço doméstico, que podem remeter à seguradora a participação de acidente de trabalho em suporte papel. No entanto, caso prefiram fazê-lo eletronicamente podem e devem fazê-lo. A participação eletrónica é simples e de rápida concretização sendo vantajoso que, sempre que possível, a participação de acidente seja feita desta forma.
5.3 As obrigações do segurador e do tomador de seguro em caso de sinistro
O segurador obriga-se a satisfazer a prestação contratual ao sinistrado, após a confirmação da ocorrência do sinistro e das suas causas, circunstâncias e consequências.
As averiguações necessárias ao reconhecimento do sinistro e à avaliação dos danos devem ser efetuadas pelo segurador com a adequada prontidão e diligência.
A obrigação do segurador vence-se decorridos 30 dias sobre o apuramento dos factos. O sinistrado tem direito a receber, em qualquer momento, a seu requerimento, cópia de todos os documentos respeitantes ao seu processo, designadamente o boletim de alta e os exames complementares de diagnóstico em poder do segurador.
Em caso de ocorrência de um acidente de trabalho, o tomador do seguro obriga -se:
a) A preencher a participação de acidente de trabalho prevista legalmente e a enviar ao segurador no prazo de 24 horas, a partir do respetivo conhecimento;
b) A participar imediatamente ao segurador os acidentes mortais, sem prejuízo do posterior envio da participação, nos termos da alínea anterior;
c) A fazer apresentar sem demora o sinistrado ao médico do segurador, salvo se tal não for possível e a necessidade urgente de socorros impuser o recurso a outro médico.
O incumprimento do previsto na lei determina:
a) A redução da prestação do segurador atendendo ao dano que o incumprimento lhe cause;
b) A perda da cobertura se for doloso e tiver determinado dano significativo para o segurador.
5.4 Designação do médico assistente do sinistrado
O segurador tem o direito de designar o médico assistente do sinistrado.
O sinistrado pode recorrer a qualquer médico nos seguintes casos:
a) Se o empregador ou quem o represente não se encontrar no local do acidente e houver urgência nos socorros;
b) Se a entidade responsável não nomear médico assistente ou enquanto o não fizer;
c) Se a entidade responsável renunciar ao direito de escolher o médico assistente;
d) Se lhe for dada alta sem estar curado, devendo, neste caso, requerer exame pelo perito do tribunal.
Enquanto não houver médico assistente designado, é como tal considerado, para todos os efeitos legais, o médico que tratar o sinistrado.
5.5 Limites de Indemnização
Os seguros de acidentes de trabalho não tem limites de capital no que respeita às despesas de tratamento dos sinistrados.
6. FAT – Fundo de acidentes de trabalho
O regime jurídico de acidentes de trabalho em Portugal assenta na subscrição de um seguro privado de contratação obrigatória, entregue a Seguradores.
Tal não significa que o Estado não assuma ele próprio um papel fundamental e direto no âmbito da proteção e reparação dos danos aos sinistrados de acidentes de trabalho e seus beneficiários legais.
Esse papel está atribuído ao Fundo de Acidentes de Trabalho (FAT), um fundo que visa essencialmente a promoção de fins de cariz eminentemente social, no âmbito da reparação dos acidentes de trabalho.
Em concreto, através do Fundo de Acidentes de Trabalho, o Estado funciona como uma garantia das situações que o mercado segurador, de per si, não contempla, como é o caso das atualizações das pensões e das prestações de assistência por terceira pessoa e do duodécimo adicional das pensões (no caso dos acidentes ocorridos até 31/12/1999) ou aquelas em que intervém subsidiariamente relativamente à sociedade civil no que concerne à substituição da entidade responsável, sempre que esta não possa assumir o pagamento das prestações devidas em caso de acidente de trabalho em que foi condenada, por motivos de incapacidade económica, insolvência, ausência, desaparecimento ou impossibilidade de identificação da mesma.
O Fundo de Acidentes de Trabalho, na sua essência, veio substituir dois outros Fundos:
-
O Fundo de Garantia e Atualização de Pensões (FGAP);
-
O Fundo de Atualização de Pensões de Acidentes de Trabalho (FUNDAP).
O Fundo de Acidentes de Trabalho (FAT) funciona junto da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões e assegura:
a) O pagamento das prestações que forem devidas por acidente de trabalho sempre que, por motivo de incapacidade económica objetivamente caracterizada em processo judicial de falência ou processo equivalente, ou processo de recuperação de empresa ou por motivo de ausência, desaparecimento e impossibilidade de identificação, não possam ser pagas pela entidade responsável;
b) O pagamento dos prémios do seguro de acidentes de trabalho das empresas que, no âmbito de um processo de recuperação, se encontrem impossibilitadas de o fazer, mediante requerimento apresentado pelo gestor da empresa;
c) O pagamento das atualizações de pensões de acidentes de trabalho e das atualizações das prestações suplementares a cargo das empresas de seguros;
d) A colocação dos riscos recusados de acidentes de trabalho numa empresa de seguros.
As competências do FAT estão enquadradas legalmente no DL 142/99 de 30 de abril e com as alterações introduzidas pelo DL nº185/2007.
7 – Deveres dos Mediadores para com os Clientes
São deveres do mediador de seguros para com os clientes ou potenciais clientes:
Atuar em conformidade com os melhores interesses dos seus clientes, de forma honesta, correta e profissional;- Informar dos direitos e deveres que decorrem da celebração de contrato de seguro;
- Respeitando as necessidades e exigências do cliente e as informações, por este, prestadas;
- Não praticar quaisquer atos relacionados com um contrato de seguro sem informar previamente o respetivo tomador do seguro e obter a sua concordância;
- Transmitir à empresa de seguros, em tempo útil, todas as informações e instruções, no âmbito do contrato de seguro, que o tomador de seguro solicite;
- Prestar ao tomador de seguro todos os esclarecimentos relativos ao contrato de seguro previamente à sua celebração, durante a sua execução e durante a pendência dos conflitos dele derivados;
- Não fazer uso de outra profissão ou cargo que exerça para condicionar a liberdade negocial do cliente.
As informações prestadas aos clientes devem ser comunicadas:
Em papel;- Com clareza, exatidão e de forma compreensível e não enganosa para o cliente;
- Numa língua oficial do Estado-Membro;
- A título gratuito.
As informações acima mencionadas podem ser prestadas ao cliente através de um suporte duradouro diferente do papel, se estiverem preenchidas as seguintes condições:
- A utilização desse suporte duradouro é apropriada no contexto da relação comercial entre o mediador de seguros e o respetivo cliente;
- Ter sido dada ao cliente a opção de escolher entre apresentação das informações em papel ou no suporte duradouro em causa, tendo o mesmo escolhido este último suporte.
Também podem ser prestadas as informações aos clientes através de um sítio na Internet, se lhe forem pessoalmente dirigidas, designadamente através da criação de uma área pessoal, ou se estiverem preenchidas as seguintes condições:
- A prestação da informação através de um sítio na Internet ser apropriada no contexto da relação comercial entre o mediador de seguros e o respetivo cliente;
- O cliente ter dado o seu consentimento à prestação da informação através de um sítio na Internet;
- O cliente ter sido notificado eletronicamente do endereço do sítio a Internet e do local nesse sítio na Internet onde a informação pode ser consultada;
- Ser assegurado que a informação permanece acessível no sítio na Internet por um período razoável para consulta do cliente.
No caso de venda por telefone ou por qualquer outro meio de comunicação à distância, a prestação de informações deve cumprir o regime jurídico relativo à comercialização à distância de serviços financeiros, aprovado pelo decreto-lei nº 95/2006 de 29 de maio, na sua redação atual.